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特种作业安全技术操作人员身体条件证明 申 姓名 性 出生 工作 别 日期 单位 请 联系 身 份 证 人 申 电话 号码 信 请 申请 家庭 息 人 工种 住址 填 本人如实申告 □具有——“√”□不具有——“×”下列疾病或者0情况 报 事 □器质性心脏病 □癫痫 □美尼尔症□眩晕 □癔病 项 □震颤麻痹 □精神病 □突发性晕厥 □痴呆 □恐高症 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全操作疾病□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除□其他妨碍从事本工种作业的病症和生理缺陷  编号： 相 片 （一寸） 医院骑缝章 申请人签字： 时间： 20 年 月 日 听 力 左耳 辨色力 右耳 贫血 □是 □否 医 视 力 左眼 是否矫正 □是 □否 右眼 □是 □否 疗 （医 师 签字） 机 左上肢 构 上 肢 躯干和颈部 填 右上肢 写 左下肢 血压 mmHg 事 下 肢 右下肢 身高 cm （医 师 签字） 项 心电图 （医 师 签字） 血常规 （医 师 签字） 意 见： 医疗机构章 年 月 日