中医病历书写规范.PPT

（六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。 （七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 ● ①体检是验证诉、病史的过程，应认真检查病人； ● ②体检是了解病证和体征两者之间关系的过程； ● ③腹部还应包括：胆、胰、胃、肠、肾、膀胱； ● ④体格检查要按规范要求去做，有顺序有条理，不遗漏病情表现、症状、体征，应从细微处、蛛丝马迹发现病因，为治疗提供有力的根据和理由。 （八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 ● 专科检查要专、要全、要准。 （九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 ● ①辅助检查目的和结果是为了验证临床诊断提供证据，为有效治疗提供依据。 ● ②连续性、关键性检查结果绝对不能丢失。 （十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 ●①西医诊断应该以国际疾病分类（ICD-10）诊断书写原