中医院运行病历质量检查标准.docVIP

2016年德江县民族中医院运行病历质量检查标准 住院号： 管床医生： 病历性质： 质控医生： 项 目 检 查 要 点 标准分 扣分 1、病历基本内容 （20） 1.1入院记录 13 1.1.1、入院记录由经治医师在患者入院24小时内完成； 否决 1.1.2、患者十二项个人信息书写完整； 1/项 1.1.3、主诉简明：是患者入院的主要症状（体征），持续时间或本次入院目的（主诉应能反映主要疾病的特点）； 1 1.1.4、现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况（能反映主要疾病的特点），包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况；中医四诊记录要求全面、准确。 4 1.1.5、既往史内容齐全（传染病史、预防接种史、药食物过敏史、手术外伤史、输血史等），描述的格式要正确、内容要齐全； 1.0 1.1.6、个人史、婚育史，女性的月经史，家族史齐全；描述的格式要正确、内容要齐全。 1.0 1.1.7、体格检查项目书写规范，无缺陷； 1 1.1.8、手术病历有专科情况； 1 1.1.9、有实验室及器械检查栏目，内容记录准确； 1 1.1.10初步诊断疾病名称规范，主次排列有序，主要诊断符合 ICD编码基本原则；初步诊断包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断，要求规范、准确、完整，第一诊断必须与主诉一致。 1 1.1.11有入院记录书写医师签名；上级医师应在72小时内完成修改及签名； 1 1.2首次病程记录 7 1.2.1、首次病程记录有主管或值班医师在患者入院后8小时内完成；上级医师应在72小时内完成修改及签名； 否决 1.2.2首次病程记录中病史特点要充分、简明扼要 1 1.2.3首次病程记录中辨病辩证依据、西医诊断依据、中西医鉴别诊断记录要全面、重点突出、依据充分 3 1.2.4首次病程记录中初步诊断规范、准确、完整，中医诊断包括疾病诊断与症候诊断，西医诊断应按疾病主次依次书写 1 1.2.5首次病程记录中诊疗计划与医嘱要一致，体现检查项目的目的、非常规处置（如心电监护、留置胃管、面罩吸氧等）、中医治法、具体方药名称、西药诊疗功效、具体调护及注意事项等。 2 2、三级查房 （24） 2.1一级查房记录 15 2.1.1、按规定书写病程记录（病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情稳定至少1次/3天，入院与手术后应连续三天1次/天）；病情危重不能缺病程记录、病情平稳不能缺2次及2次以上病程记录 否决 2.1.2、患者病情演变情况原因分析，处理措施及效果；应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化 2 2.1.3、重要的实验室及器械检查结果及临床意义；前后对比变化及其分析等。 1 2.1.4、上级医师查房意见与实施措施； 1 2.1.5、医嘱更改及理由； 1 2.1.6、实（试）验用药可能的副作用与可采用的措施； 1 2.1.7、使用二/三线抗菌药品的指征/理由/依据，有记录；（依据：抗菌药物使用原则） 2 2.1.8、使用细胞毒化、静脉内高营养的指征，有记录； 1 2.1.9、专科特殊用药的指征，有记录； 2 2.1.10、记录会诊目的，会诊医师意见及执行情况； 1 2.1.11、有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有记录 1 2.1.12、输血或使用血制品应记录输血指征； 1 2.1.13向患者及近亲属告知诊疗方面的重要事项，如诊疗（手术）方案变更，药物可产生不良反应等； 1 2.2二级查房记录 5 2.2.1、上级医师首次查房时间：主治医师应在患者入院后48小时内完成；如危重抢救病人应在24小时内完成； 否决 2.2.2、首次查房记录应对病历记录内容进行补充及完善（诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等）； 2 2.2.3、病危患者主治医师查房记录不少于1次/天； 1 2.2.4、查房记录应包括：（1）患者病情演变情况，（2）原因分析，（3）诊疗方案/处理措施，查房内容能体现补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊疗意见及注意事项等，有查房医师签名； 2 2.3三级查房记录 4 2.3.1、科主任或副主任以上医师查房记录在患者入院后72小时内完成； 否决 2.3.2、查房记录应有对病情和理法方药的分析及诊疗的意见； 2 2.3.3、对所采取的重要诊疗措施及效果的评价； 1 2.3.4、对重要医嘱更改及理由； 1 3、围手术（含介入）期管理（16） 3.1术前 8 3.1.1、每例手术前应有术前（介入前）小结，包括： 否决 A.对病情有重点简述(症状、体征、辅助诊断