加速康复外科围手术期管理.PPTVIP

非甾体类抗炎药物与选择性环氧合酶2抑制剂，可用于：①术前预防性镇痛； ②减少阿片类药物的用量，进而减少其不良反应，改善镇痛效果； ③治疗镇痛泵停止使用后的残余痛； ④阻止痛敏感形成，预防术后慢性疼痛。 （2）镇痛药物联合应用方案： 曲马多 阿片类药物 对乙酰氨基酚 对乙酰氨基酚每日用量 1.5～2.0 g，可减少 20%～40%的阿片类药物 用量； 对乙酰氨基酚 非甾体类抗炎药物 两者各使用常规剂量的1/2， 可发挥镇痛协同作用； 曲马多 阿片类药物 非甾体类抗炎药物 可减少20%～50%的阿片类药 物用量，并可抑制中枢和外 周敏化，降低术后疼痛转化 成慢性疼痛的发生率； 阿片类药物 局部麻醉药 用于硬膜外镇痛； 氯胺酮、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林等与阿片类药物联合应用， 实施多靶点镇痛。 对于腹腔镜手术，推荐局麻药伤口浸润镇痛联合低剂量阿片类药物PCA+NSAIDs方案。以激动μ受体为主的阿片类药物可致肠麻痹，而以激动κ受体为主的阿片类药物引起肠麻痹及术后恶心、呕吐相对较少，同时可有效减轻手术导致的内脏痛。对于肠功能不全的病人，需优化阿片类药物的选择，以确保有效镇痛，并促进术后肠功能的快速康复、早期经口进食和下地活动。 （二）术后疼痛治疗的评估和不良反应处理 ? 应及时采用视觉模拟评分法、数字等级评定量表、语言等级评定量表等对患者静息与运动时的疼痛强度进行评估，同时评估术后疼痛治疗的效果，评估并积极治疗恶心呕吐、瘙痒、肠麻痹等不良反应。 ? 六、减少手术应激 应激是神经内分泌系统对疾病及医疗行为的刺激所产生的反应，可以影响多器官和多系统，包括促进分解代谢、降低免疫功能、导致血栓形成、抑制胃肠道功能、加重心血管和呼吸系统负担，甚至诱发器官功能不全等。 手术后由于激活神经内分泌系统及炎性应激反应，代偿不足或代偿过度均可致术后器官功能障碍。 雾化吸入支气管舒张剂可有效降低迷走神经张力，缓解反应性高张高阻状态，预防支气管痉挛及其他围手术期气道并发症。 合并基础肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者推荐使用β2受体激动剂和抗胆碱能药物维持吸入至手术当日。 四、麻醉管理的优化 （一）麻醉前评估和处理 ? 麻醉的术前评估和处理主要包括5个方面。 1．心血管系统和呼吸系统功能评估。 2．外科术后急性肾功能不全的预后因素：年龄56岁，男性，急诊手术，胸腔和腹腔内手术，需要口服药物或胰岛素治疗的糖尿病，充血性心力衰竭，腹水，高血压，术前轻、中度肾功能不全等。 ? 3．贫血：贫血是术后并发症和死亡的独立预后因素，需进行良好的术前评估与处理。 4．治疗的优化：患者戒烟、戒酒，积极治疗合并症，力争达到最佳状态。 5．麻醉前用药：术前加强与患者交流，减轻患者紧张焦虑情绪，可使用短效抗焦虑与镇痛药物，老年患者应替换苯二氮类药物。 ? （二）麻醉选择 ? 1．麻醉方法：全身麻醉、区域阻滞及两者的联合使用等均为ERAS理念下可选的麻醉方式，既能满足镇静、镇痛、提供良好的手术条件等基本要求，亦能有效减少手术应激，有利于促进患者术后康复。 2．麻醉药物：尽可能使用短效药物。常用药物如下 （1）吸入全身麻醉药物：七氟醚、地氟醚； （2）静脉全身麻醉药物：丙泊酚、依托咪酯。老年患者尽可能避免使用咪达唑仑； （3）肌松药：首选中效肌松药，如罗库溴铵、维库溴铵及顺阿曲库铵等，避免使用长效肌松药； （4）阿片类药物：芬太尼、舒芬太尼及瑞芬太尼等。 全身麻醉诱导可以应用短效药物，如丙泊酚、瑞芬太尼等。为了使患者快速苏醒及恢复，麻醉维持阶段可用静脉麻醉药丙泊酚或辅以短效吸入麻醉剂。 近期研究结果表明，瑞芬太尼可降低神经外科患者术后脑缺血性损伤风险及心肌损伤风险。 （三）麻醉管理 ? 1．麻醉深度管理：无论采用何种全身麻醉方法，均需达到适合的麻醉深度。既要避免术中知晓，也要避免麻醉过深；既有利于快速苏醒，也有利于减少麻醉不良反应。 建议行麻醉深度监测。 （1）吸入麻醉：维持吸入麻醉剂呼气末浓度0.7～1.3个最低肺泡有效浓度，或脑电双频指数40～60； （2）静脉麻醉：维持脑电双频指数40～60； （3）老年患者避免长时间脑电双频指数45。 ? 2．呼吸管理：控制吸入氧浓度至动脉氧分压与氧饱和度正常即可，尽可能避免长时间高浓度氧（FiO280%）吸入；采用肺保护性机械通气策略。 3．肌松监测和术后残余肌松作用的预防： （1）术中使用足量肌松药以确保外科术野的暴露，创造良好的手术条件； （2）腹腔镜手术建议采用深度肌松，以改善显露、降低人工气腹压力、减少并发症； （3）术中评估神经肌肉阻滞程度，推荐进行肌松监测，避