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视神经管减压术的解剖与临床研究进展 356!生lO月第l2卷第5期AnatomyandClinics,Oct.2007.Vo1.12No.5 _ 视神经管减压术的解剖与临床研究进展 AnatomicandClinicalResearchontheDecompressionofOpticCana 于树娜鞠学红王箐 基金项目:山东省卫生厅基金资助(2001CA1CCB6) 作者单位:261042山东潍坊,潍坊医学院解剖学教研室 作者简介:于树娜(1979一),女,助教,在读医学硕士 【中图分类号】R322.85【文献标识码】A【文章编号】1671—7163(2007)05—0356—03 视神经损伤是头部外伤的严重并发症,其发生率占头部 外伤的0.5%～5%.由于解剖结构的特征,视神经损伤主 要发生在视神经管内段.目前,早期应用大剂量皮质激素和 视神经管减压术仍是治疗外伤性视神经损伤的主要手段. 临床上,视神经管减压术的人路方式较多,本文对视神经管 减压术的术式及解剖学基础进行综述. 1视神经管及其有关结构 1.1视神经管 视神经管由四壁两口构成:上壁,下壁分别由蝶骨小翼 上,下根构成;外侧壁为蝶骨小翼上,下根的外侧结合部;内 侧壁为蝶筛窦的外侧壁;内口为颅口,外口为眶口,眶口一般 小于颅口.四壁中内侧壁最薄,多在1mm以内;上壁最长, 其长度(颅口上缘中点至眶1:3上缘中点)为(10.0±0.3)mm. 上壁的厚度从后至前依次增厚,近视神经管颅口上壁厚度为 (0.8±0.3)mm,近眶口上壁厚度为(3.2±1.3)mm;其后缘 常形成一弧形缺口,该缺口处为硬膜皱襞所形成的镰状襞所 填补,此襞坚固,紧张,后缘锐利,覆盖在视神经上面,有时压 迫视神经,在视神经上形成压迹.眶口上下径为(4.8±0.3) mm,内外径为(4.1±0.1)mm.颅口上下径为(4.0±0.1) mm,内外径为(5.2±0.2)mm.眶口上缘中点至颅正中矢状 面的距离为(14.2±0.3)mm,颅口上缘中点至颅正中矢状面 的距离为(6.4±0.2)mm.视神经管内侧壁毗邻复杂,与 筛蝶窦关系密切,主要有三种情况:①前部为同侧后筛窦,后 部为同侧蝶窦;②全为同侧蝶窦;③全为同侧后筛窦J.在 蝶筛窦CT或断层标本的水平和冠状面上均可发现视神经管 向筛蝶窦内突人形成的视神经管隆起.视神经隆起可有骨 质缺损,此时,视神经部分暴露于筛蝶窦内.在视神经管 眶口有～增厚的区域,呈环状围绕视神经,称为视环(optic ring).Manisscalco(1978)等认为,视环是视神经最狭窄的 部位,并强调视神经管减压术必须开放视环-o.但有学者通 过视神经管组织切片,计算机图像分析系统和三维重建技术 计算视神经管的截面积,得出视神经管最狭窄的部位不在视 环,而在管中部的结论,并认为管中部的视神经在间接损伤 后继发水肿及鞘膜出血时,伤害可能最严重J. 1.2管内段视神经 管内段视神经的长度基本与管长相当,该处视神经与骨 壁紧密相连,硬膜与骨膜融合,任何使骨壁变形的外力很易 传达到视神经,因此认为该处解剖特征是外伤易导致视神经 损伤的原因.用激光干涉法研究发现,作用于前额骨的外力 可传递并集中于视神经管处J. 1.3视神经鞘 视神经鞘由3层构成,由外向内分别为硬膜,蛛网膜和 软膜.眼球壁的巩膜后部在视神经进入处附近最厚约1.1 mm,在视神经穿过处与视神经的神经鞘相延续,并由此与硬 脑膜相续.鞘内有蛛网膜下腔存在,但此腔之形态远近有 异,在近颅口处腔较宽与颅内无异,而管之远侧端处,3层鞘 膜有密集小梁相连,腔隙窄,鞘膜与视神经不易剥离. 1.4视神经的血供 视神经的主要血供来自眼动脉的分支视网膜中央动脉, 睫状动脉,视神经鞘动脉等.眼动脉据其行程,被分为颅内 段,管内段和眶内段.眼动脉管内段沿视神经管内段的下面 前行,其近侧段有50.0%沿视神经下面的正中,20.0%沿下 面的内侧,30.0%沿下面的外侧,其远侧段有87.5%沿视神 经下面的外侧,然后绕视神经外侧面入眶,12.5%沿下面的 内侧,然后经视神经内侧面人眶.眼动脉管内段行于视神经 鞘内. 2外伤性视神经损伤的机制 外伤性视神经损伤的机制不甚明确,有学者认为视神经 损伤可分为:原发性损伤和继发性损伤.由于原发损伤致神 经纤维断裂,扭曲,挫伤,而视神经没有再生能力,手术无效. 对于后者,主要由于视神经受骨折片或血肿的压迫,造成视 神经水肿,供血动脉痉挛或闭塞.故认为开放视神经管顶部 清除鞘内积血及碎骨片的压迫可挽救视力,且越早越 好. 3视神经管减压术的术式选择 3.1经颅人路视神经管减压术 同侧额部开颅,切开硬膜后先探查颅内段视神经,按其 走行确定视神经管上壁位置,视神经管及眶顶部硬膜切开, 暴露视神经管上壁并用高