急性胰腺炎治疗的循证性指南解读.PPT

表 二 Balthazar CT分级评分系统分级 CT表现 计分A级 胰腺显示正常 0分B级 胰腺局限性或弥漫性肿大（包括轮廓不规则，密度不均，胰管扩张，局限积液） 1分C级 除B级外还有胰周的炎性改变 2分D级 除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区 3分E级 胰腺或胰周有2个或多个积液积气区 4分 胰腺坏死范围≤30% 加2分 胰腺坏死范围≤50% 加4分 胰腺坏死范围＞50% 加6分另上海瑞金医院提出以胰腺坏死和胰外侵犯为基础的坏死性胰腺炎的CT评分系统（表三）。将胰腺分为头 .体. 尾三部分，每个部分4个区，共12个区，每区1分，全胰坏死记12分。将胰外分为7个区域，分别为小网膜腔，肠系膜血管根部周围，左结肠旁区，右结肠旁区，左肾周，右肾周，后腹膜分离。然后结合胰腺坏死和胰外侵犯得出总的积分，评出CT分级，0-6分为Ⅰ级，7-10分为Ⅱ级，11-14为Ⅲ级，15分以上为Ⅳ级。表三 坏死性胰腺炎CT分级CT分级 胰腺坏死范围 胰 外 侵 犯 积分 范围 记分 范围 记分 Ⅰ ≤1/3胰腺 4 ≤2区 2 ≤6Ⅱ 1/3胰腺 4 ≥3区 3 7-10 1/3-2/3胰腺 8 ≤2区 2 7-10Ⅲ 1/3-2/3胰腺 8 ≥3 区 3 11-14 全胰腺 12 ≥2 区 2 11-14Ⅳ 全胰腺 12 ≥3区 3 ≥15表四 瑞金医院122例急性胰腺炎CT分级与病程预后的关系CT分级 例数 住院人均天数 禁食人均天数 ARDS MOF 死亡例数Ⅰ 31 42.5 0 0 0 0Ⅱ 60 74.8 35 3 4 9Ⅲ 25 51 18 13 9 14Ⅳ 6 17.2 4 21 6 6合计 122 37 19 29由于CT是非创伤性检查，可以动态观察，多次检查，所以在局部估计的方法具有独特的优点。在众多的评分中，以Balthazar评分系统在全世界范围影响较广。3. 多器官功能不全评分系统全身评分系统和局部估计对急性胰腺炎严重度的评分和预测不能代替对伴发多器官功能不全综合症（MODS）及其病死率的估计和预测。惟有MODS的评分系统能全面估测器官功能的变化。重症胰腺炎的病人往往在发生MOF前先出现MODS，MODS的治疗较MOF有价值，因此目前采用Marshall的MODS评分系统（表五）来估测器官功能。其评分系统用6个器官的简单生理指标来反映器官功能，这些器官是肺，肾，肝，心血管，血液和神经系统。每个器官系统分为5个等级，分别为0，1，2，3，4分，正常为0分，异常有4个等级，异常最高的评分为24分。MODS评分系统可反映ICU危重病人，包括重症胰腺炎病人和病死率，反映出器官功能的改善或恶化，以指导临床治疗措施。评分在9-12分的病死率25%；13-16分和17-20分的病死率分别为50%，75%；评分大于20分的病死率100%。表 五 MODS评分系统器官系统 评分 0 1 2 3 4呼吸(Pao2/Fio2,mmHg) ＞300 226—300 151—225 76—150 ≤75肾脏(血肌肝,μmol/L) ≤100 101--200 201—350 351—500 ＞500肝脏(血胆红素, μmol/L) ≤20 21—60 61—120 121—240 ＞240心血管(PAR) ≤10 10.1—15.0 15.1—20.0 20.1—30. ＞30血小板记数(109/L) ＞120 81—120 51—80 21—50 ≤20Glasgow昏迷评分 15 13--14 10--12 7—9 ≤6Pao2/Fio2的计算，无论用或不用呼吸机和用PEEP与否，是指无血液透析的状态。PAP(Pressure-Adjustde heart rate)=心率×（中心静脉压/平均动脉压）。4．总结：从以上所述的严重度分类可见每种分类系统各有长处和短处。由于急性胰腺炎尤其是重症胰腺炎既存在局部病变，又有全身病变和（或）伴发MODS，因此就其治疗和研究而言，最好将全身评分系统，局部和MODS评分结合在一起。可以获得良好的预后评估，并有利于交流，相比较而言，中华医学会制定的急性胰腺炎临床诊断及分级标准包括了对重症胰腺炎全身，局部的器官功能三个方面的评分：全身评分采用APACHEⅡ，评分8分或8分以上。局部评分采用Balthazar的CT分级在Ⅱ级或Ⅱ级以上。重症胰腺炎的器官功能分为两及，Ⅰ级不伴有MODS，Ⅱ级伴有MODS。由于其包括了局部估计和器官功能分级，提高了特异性及反映了器官功