神经源性膀胱治疗策略的进展.doc

神经源性膀胱治疗策略的最新进展 Ｈ．Ｍａｄｅｒｓｂａｃｈｅｒ 奥地利茵斯布鲁克大学医院神经泌尿外科 神经原性膀胱的治疗策略目的在于： （１）保护上尿路以确保生存寿命：通过获得一尿动力学安全的状态：足够的容量、低压储尿、非高压性无流出道梗阻的完全排空。（２）处理尿失禁、恢复可能的控尿：这对病人的生活质量很重要。 （一）病理生理方面 神经原性下尿路功能障碍可由： （Ａ）脑桥上； （Ｂ）脊髓； （ｃ）骶下（圆锥／马尾和外周）病变引起。对于脑桥上病变，最常见的发现是逼尿肌过度活动，由于损伤了大脑的抑制中枢。脑桥水平以上病变的病人显示的主要特点是逼尿肌和括约肌的协调性活动。如果残余尿存在，可能是由于并存形态学的膀胱内梗阻、盆底肌肉的僵直和痉挛、或由于横纹括约肌为避免尿失禁而产生的随意收缩以。常见的脑桥上逼尿肌过度活动的原因是中风、帕金森病和痴呆。 在骶上脊髓损伤，功能障碍的程度与疾病过程本身、受病变影响的脊髓区域、神经学损害的程度等有关。尿动力学检查是评价完全和不完全脊髓损伤病人功能障碍的不可缺少的部分。尿动力学见到的最常见的模式是逼尿肌过度活动伴逼尿肌一横纹括约肌协同失调（ＤＳＤ），也最值得好很处理的问题，以避免上尿路损害。在所谓的骶下病变，最常见的模式是：如果完全损伤，则逼尿肌无收缩伴括约肌功能不全，导致不能自发排尿和神经原性压力性尿失禁。盆丛损伤，常见于腹会阴切除和子宫切除，引起盆神经和腹下神经损伤，有时也损伤阴部神经，最常导致逼尿肌的不全性外周去神经支配，少见引起横纹括约肌的外周去神经支配。在许多神经原性下尿路功能障碍的病人，储尿问题与排尿问题并存，因此两个方面必须同时考虑。 （二）治疗 １．保守治疗：治疗首先是保守治疗。 下面介绍关于（１）逼尿肌过度活动； （２）括约肌过度活动（ＤＳＤ）； （３）逼尿肌活动低下； （４）括约肌功能不全的最新治疗。 （１）逼尿肌过度活动 对于脑桥上逼尿肌过度活动，治疗主要是（Ａ）行为治疗； （Ｂ）抗胆碱药物。膀胱再训练很重要，如果智力适合应进行排尿训练；如果智力受损，应建立提示排尿。抗胆碱能药物是有用的，尤其在功能性膀胱容量减少的病人。训练和提示排尿的项目对于改善或消除这些病人的尿失禁是有效的，但需要有护理人员、并愿意合作。关于抗胆碱能药物，必须考虑年龄相关的药物处理的差异、药物一药物、药物一疾病之间的相互作用及不良反应，尤其是认知方面的不良反应。在脊髓病变，逼尿肌过度活动常伴随括约肌过度活动，导致ＤＳＤ。临床上表现为不平衡的排尿、残余尿、反复尿路感染、过度活动性尿失禁。尿动力学可发现储尿相高压（低顺应性）、以及延长的逼尿肌收缩和非生理性的高压。 Ａ．脊髓逼尿肌过度活动的保守治疗： 现在，这些病人的治疗理念包括通过药物松弛过度活动的逼尿肌及间歇性导尿来绕过因ＤＳＤ导致的不平衡排尿。在神经泌尿学中，抗胆碱药物松弛过度活动逼尿肌的有效性是有证可循的。有６篇关于奥希布宁、托特罗定、丙哌维林和曲司氯铵的随机临床试验，它们显示最大膀胱测压容量可增加３０９６、最大逼尿肌排尿压力下降３０％。然而通常需要更高的、超过推荐的剂量。缓释剂型和经皮应用在特发性逼尿肌过度活动中证实可减少不良事件而不影响疗效。在逼尿肌过度活动和明显ＤＳＤ病人，膀胱排空是不平衡的、或在逼尿肌松弛后变得不平衡。采用Ｉｃ联合抗胆碱药物，膀胱内压可得到控制，７０９６的病人可获得控尿。 如果抗胆碱能药物效应不够、或足够剂量不能耐受，第二选择是膀胱壁注射Ａ型肉毒毒素（ＢＴＸ－Ａ）。由Ｓｃｈｕｒｃｈ教授开创的欧洲研究（我们单位也参与其中），及最近发表的安慰剂对照的研究证明了此新疗法的有效性：２００－４００单位的Ｂｏｔｏｘｅ（或１０００－１２００单位的Ｄｙｓｐｏｒｔ固），剂量各个中心不一样，被注射到逼尿肌２０－４０个点，传统保留输尿管口和膀胱颈（可能没有必要）．ＢＴＸ－Ａ在膀胱内的效应比在横纹括约肌中的持续时间长，原因不清楚，可能ＢＴＸ－Ａ对尿路上皮下的传入方面有另外的作用。肉毒毒素曾被引入神经泌尿领域治疗ＤＳＤ病人痉挛的外括约肌（至少暂时性的）．此药物性括约肌切开可作为一试验步骤，观察如果外科性括约肌切断后将会发生什么？尤其在尚能控尿有尿失禁危险的病人。虽然不是本讲座的主题，我要指出的是：膀胱内灌注ＢＴＸ－Ａ被显示对间质性膀胱炎具有治疗作用，注射到前列腺可引起增大前列腺的凋亡、前列腺体积减少、梗阻性排尿症状改善。因此，ＢＴＸ的适应症是多方面的。虽然它仍是地球上最毒的物质，对神经泌尿学家来说，它可能会变成类似“２ｌ世纪的青霉素”样的物质。 在肉毒毒素时代以前，如果抗胆碱能无效，可选择的药物治疗是膀胱内灌注香草类物质（如辣椒辣素和ＲＴＸ）。辣椒辣素由于副作用已经或多或少退出临床，ＲＴＸ被证明在脊髓过度活动膀胱中有效。此物质在人类临床医学中尚未注册，因此只