室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南解读.ppt

特殊病理相关室性心律失常和猝死既往心肌梗死致左室功能不全 I类 既往心肌梗死和室性心动过速导致左室功能不全者，如存在心衰应进行积极治疗（C） 室性心动过速患者如存在心肌缺血应进行积极治疗（C） 有明确证据证实急性心肌缺血导致室颤者，应进行冠脉血运重建，预防猝死（B） 既往有明确心肌梗死和显著左室功能不全的室颤复苏后存活患者，在接受了长期适当的药物治疗，功能状态良好、预期寿命超过1年者，如果没有条件进行冠脉血运重建，植入ICD是一级治疗（A） 既往心肌梗死致左室功能不全 I类 既往MI致左室功能不全（至少心梗后40天，LVEF低于或等于30％－40％，NYHA心功能分级II或III级）者，接受了长期适当的药物治疗，功能状态良好、预期寿命超过1年者，ICD治疗可以减少SCD，作为一级预防治疗降低总死亡率（A） 既往心肌梗死致左室功能不全，伴血流动力学不稳定的持续性室速者，接受了长期适当药物治疗，功能状态良好、预期寿命超过1年者，ICD可以有效减少SCD，降低死亡率（A） 病人的评估 电生理检查 药物电生理试验已经基本不做 电生理检查在心肌病，LQT, Brugada综合症，ARVC的作用没有得到证实 对流出道VT与其他室速相同，用于消融的诊断和指导 左室功能降低或器质性心脏病有不明原因的晕厥时推荐电生理检查 病人的评估 电生理检查 建议：I类 1.陈旧心肌梗死，症状（心悸，晕厥前兆，晕厥）提示快速室性心律失常的诊断评价 2.冠心病作为VT消融的指导和疗效评价 3.冠心病宽QRS心动过速的诊断评价 IIa类 陈旧心肌梗死，有NSVT且EF≤40% 室性心律失常的治疗 药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物） 植入性和体外心脏复律装置 消融 外科和血管重建治疗 一般处理原则： ——心律失常病因和机制的理解 ——可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价 ——心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估 药物治疗 抗心律失常药 ——除了β－阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实 ——除β 阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防SCD 的主要治疗方法 ——抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗 ——由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用 药物治疗 其他药物 ——许多已经上市的药物有延长心室复极的作用，可能造成危及生命的快速室性心律失常 ——某些患者对这些药物在常规剂量下延长QT的作用特别敏感，可能是遗传倾向或女性所致 ——促心律失常作用更常见于过量服药，肾脏疾病和药物相互作用造成的药物血浓度增高 抗心律失常药物 β－阻滞剂 ——无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少SCD ——安全，有效，可以作为抗心律失常药物治疗的基石 抗心律失常药物 胺碘酮： ——胺碘酮总的长期生存益处还有争议 ——多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益 ——荟萃（ATMA)分析显示，胺碘酮减少了陈旧心肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全患者的心源性猝死， ——SCD –HeFT 试验中胺碘酮和安慰剂相比较没有生存获益 ——长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用。 抗心律失常药物 索他洛尔 有抑制室性心律失常的作用 致心律失常作用更强，应用索他洛尔的患者中2-4%出现更严重的室性心律失常 没有明显的改善生存的作用 抗心律失常药物可能应用的特殊情况 胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择 胺碘酮加β－阻滞剂可能使生存增加 胺碘酮，索他洛尔，Azimilide可以减少ICD放电 伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD 标准的患者，β 阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔 抗心律失常药物可能应用的特殊情况 安装了ICD，近期反复出现室速或室颤，频繁ICD 电击的患者 ——需要加用抗心律失常药物和/或导管消融治疗 ——索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，严重的左室功能减退和明显的心力衰竭的患者应该避免使用 ——β－阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，胺碘酮联合β 阻滞剂比索他洛尔更适于作为除颤风暴一线治疗 ——静脉使用胺碘酮 抗心律失常药物可能应用的特殊情况 安装了ICD，阵发性或持续性伴快室率的房颤，ICD 误放电的患者 ——β-阻滞剂和/或钙通道拮抗剂 ——如果其他治疗有禁忌、不能耐受或无效，可以应用胺碘酮控制心室率 ——