消化道出血分析.PPT

病因诊断 ①重视病史及体征； ②内镜检查是病因诊断中的关键，应尽早在出血后24~48 小时进行； ③内镜检查阴性者，可行小肠镜检查、血管造影、胃肠钡剂造影或放射性核素扫描。 诊断明确后的治疗与处理 非静脉曲张出血的治疗 1.药物治疗 药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式。 推荐一线使用ＰＰＩ、生长抑素和抗菌药物的联合用药方法。 2.内镜治疗 起效迅速、疗效确切，应作为上消化道出血的首选治疗。方法包括药物局部注射、热凝止血（高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波及微光）和机械止血（局部压迫、止血夹等）。 3.介入治疗（选择性血管造影及栓塞治疗） 选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管加压素或去甲肾上腺素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止。无效者可用明胶海绵栓塞。 4.外科手术治疗 诊断明确但药物和内镜治疗及介入治疗无效者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。 静脉曲张出血的治疗 安全的血管活性药物联合内镜治疗是静脉曲张出血治疗的金标准。 其中血管活性药物主要包括生长抑素及其类似物和血管加压素及其类似物。 1.药物治疗 静脉曲张出血经内镜明确诊断后，推荐使用生长抑素与抗菌药物联合治疗。 2.内镜治疗（EVL 或EIS） 内镜治疗的目的是控制急性食管静脉曲张出血，并尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血。 内镜治疗包括EVL(内镜下套扎术 )、硬化剂或组织黏合剂（氰基丙烯酸盐）注射治疗。 生长抑素联合内镜治疗是目前治疗急性静脉曲张出血的主要方法，可提高止血成功率。 3.气囊压迫止血 可使出血得到有效控制，但出血复发率高，吸入性肺炎、气管阻塞等严重并发症率高，严重者可致死亡。 仅作为过渡性疗法，以获得内镜或介入手术止血的时机。 4.介入治疗 主要适用于出血保守治疗（药物、内镜下治疗等）效果不佳；外科手术后再发静脉曲张破裂出血；终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理。 临床常用的经颈静脉肝内门－体静脉支架分流(TIPS) ：其特点为：能在短期内明显降低门静脉压，创伤小、成功率高、降低门静脉压力效果可靠、可控制分流道直径、能同时行断流术（栓塞静脉曲张）、并发症少等优点。 TIPS 对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率达９０％ ～９９％，但其中远期（≥１ 年）疗效尚不十分满意。影响疗效主要因素是术后分流道狭窄或闭塞。 其他介入治疗包括经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术（BORTO）、脾动脉栓塞术、经皮经肝曲张静脉栓塞术（PTVE）等。 5.外科手术治疗 尽管有以上多种治疗措施，仍有约20%的患者出血不能控制或出血一度停止后24小时内复发。临床推荐等待外科手术治疗期间持续静脉滴注生长抑素以控制出血，提高手术治疗成功率，降低再出血发生率。 需注意的是，外科分流手术在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性脑病风险，且与内镜及药物治疗相比并未改善生存率。肝移植是可考虑的理想选择。 转诊专科病房治疗原发病或随访 待患者病情稳定、出血控制后可根据其原发疾病情况转诊专科病房继续治疗或出院随访。 消化性溃疡出血的患者如幽门螺杆菌阳性，应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗；肝硬化静脉曲张出血的患者应针对其病因如病毒性肝炎、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病等进行相应治疗。 下消化道出血Lower gastrointestinal bleeding 急性下消化道出血，估计发病率为20-30/10000,且随年龄增大发病率上升。 下消化道出血可有不同的表现，取决于其潜在的病因和出血的速度。但缓慢的出血，病人可能无自觉症状，会仅因潜血试验、血色素、血细胞比容异常被发现。 首发和反复出现鲜红便血提示可能为下消化道出血，病人可能伴有不同程度的失血，从厕纸上少量出血至大量、快速出血。急性、大量的直肠出血需要急诊处置，包括输血。 常见病因 据国内治疗分析，引起下消化道出血最常见的病因是大肠癌和大肠息肉，其次是肠道炎症性疾病和血管病变。 但在西方国家消化道憩室是最常见的原因，其次是血管病变，炎症性肠病，肿瘤。 25.1 下消化道出血的常见病因 诊断 典型临床表现 发生率 憩室病 无痛性出血，有时便秘 24％ 其他大肠炎（感染性、抗生素相关性） 血性腹泻、腹痛、发热 14％ 缺血性结肠炎 褐红色大便、腹痛、其他血管性疾病 12％ 良性肛门直肠疾病（痔疮、肛裂、肛瘘） 肛裂：肛周搔痒或撕裂 内痔：无痛性出血，通常是显性出血或肛周搔痒或烧灼感 肛瘘：炎症性肠病史，肛周排便，可见的瘘口 12％ 结肠直肠癌 显微镜下出血(大便隐血试验阳性)，小细胞性贫血，体重减轻，大便习惯改变 7％ 息肉切除术后 手术后出血 5％ 炎症性肠病 血便、腹痛、体重减轻 3％