下肢静脉血栓.PPTVIP

下肢深静脉血栓形成 下肢深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶段这一新观点。在我国长期以来，绝大多数PE被误诊、漏诊，是猝死的重要原因之一。近年来，由于临床医师高度重视，诊断技术不断提高，对这一高发病率、高漏诊率、高死亡率三高疾病进行正确的诊断治疗。成为血栓科、呼吸内科、心内科、血液科、周围血管科、外科、妇产科、中医科等临床医师研究的热门课题。 下肢深静脉血栓形成 静脉造影证实有DVT的病人，仅20-30%具有标准DVT症状和体征。50％患者缺乏DVT的临床症状及体征，故单凭临床诊断DVT常较困难，必须有辅助检查帮助诊断。目前多普勒超声检查和MRI为首选检查方法。静脉造影仍是诊断DVT的金标准。 d-二聚体 下肢深静脉血栓形成 死亡危险性较某些疾病高出数千倍的疾病居然也没引起医师的足够重视。这种状况与两个因素有关：其一，该病可没有症状，大约80％静脉血栓患者没有症状，致死性和非致死性肺栓塞在发病之前即被察觉者仅占少数；其二，该病的发生具有滞后性，60％以上患者于出院后发病。在病人住院的短短几天时间里，大多数外科医生看不到血栓形成性事件的发生。这可以解释为什么有了全球性的防治指南，该病的预防治疗还是被滥用或没被充分利用。 下肢深静脉血栓形成 深静脉血栓的患者有50%并发肺栓塞，而肺栓塞的栓子中80%，甚至90%来源于深静脉血栓，尤其是下肢血栓，同时，深静脉血栓和肺栓塞的病人中有相当一部分，约50%以上没有症状；在我国，肺栓塞的漏诊率超过80%。所以很多专家认为我国深静脉血栓和肺栓塞的发病率不比西方国家低，包括内科系统如呼吸、神内等 下肢深静脉血栓形成病因 即静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。近年来，通过大量临床与实验观察，不仅使各因素有了具体内容，而且可用检测方法予以证实。但在上述三种因素中，任何一个单一因素往往都不足以致病，必须是各种因素的组合，尤其是血流缓慢和高凝状态，才可能引起血栓形成。而其中尤以血液高凝状态最为重要。 下肢深静脉血栓形成机理 （一）静脉血流滞缓 血流滞缓. 首先是白细胞、然后是血小板，可以在血流的周围层集聚；血小板沉积在血管内膜上，可以构成血栓形成的核心。血流速度减慢后，可使血液中的细胞成份停驻于血管壁，最后形成血栓。 下肢石膏固定后，下肢制动，血流滞缓，下肢深静脉血栓形成有较高的发病率，往往在拆除石膏后发现。手术与血流缓慢有密切关系。手术时病人制动，仰卧和麻醉使周围静脉舒张，术后长期卧床，半坐卧位，膝下衬枕和侧卧位等，都能使下肢深静脉血流减慢。深静脉血栓形成好发于手术后，一个重要的原因就是血流缓慢。腓肠肌静脉窦，瓣膜袋是好发部位；约24%髂外静脉有瓣膜，其近侧也有较高的发病率，这些事实都足以说明血流缓慢在血栓形成中有重要地位。 下肢深静脉血栓形成机理 左下肢较右下肢多见，原因为： （1）解剖上左髂静脉受右髂动脉骑跨， 张年甲对60例标本的观察，66.7％右髂总动脉自上左斜向右下，横过左髂总静脉， （2）其中27.5％[7]的病例中局部形成粘连结构； （3）在加上粘连结构所在的后方大多为一硬而小的骨性隆起(骶骨峡)，左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间的解剖因素等可造成血流淤滞。其远侧血液回流相对地比较缓慢,遇到合适的外压条件，血液回流不畅，血管内膜损害，血小板等物质沉积，导致血栓形成。 下肢深静脉血栓形成机理 （二）静脉壁损伤 凡足以酿成静脉壁损伤者，均有利于凝血致活酶的形成和小血小板集聚，促使血栓形成，常见的可归纳为如下数种： 1、化学性损伤 经浅静脉注射有激惹性的溶液后，容易引起条索状血栓性浅静脉炎， 2、机械性损伤 静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创作，均可诱致静脉血栓形成。反复穿刺静脉或静脉内留置塑料输液导管，常可并发血栓性静脉炎。股骨颈骨折损伤股总静脉、骨盆骨折常能损伤髂总静脉及其属支，均可并发血栓形成。施行直接涉及静脉的手术，如深静脉瓣膜修复术、静脉段移植术或静脉转流术后，亦可并发血栓形成。 3、感染性损伤：化脓性血栓性静脉炎可因静脉周围的感染灶所引起，典型的例子如化脓性乳突炎可并发横窦血栓形成；感染性子宫内膜炎可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎等。 下肢深静脉血栓形成机理 （三） 血液高凝状态 血液组成成份改变而处于高凝状态，是酿成静脉血栓形成的 基本因素之一。使血液处于高凝状态有为数众多的因素，而最常见且与血栓形成关系最密切的，首推各种大型手术。除手术外，许多因素都可以增加血液的凝固程度。严重脱水时血液浓缩，血细胞相对地增多；脾切除术后血小板在第9-12天显著增加。这些都可以增加血液的凝固度。革兰阴性菌败血症常常伴有内毒素性毒血症，血液处于高凝状态。各种部位的癌肿，避孕药，容易发生血栓形成。妊娠妇女血液中血小板和凝血因子的增加，促凝血成份增多，来自胎盘中