放射卫生技术服务机构资质延续申请表.docxVIP

受理编号：豫卫放技申( )第 号 受理日期： 年 月 日 放射卫生技术服务机构资质 延续申请表 ? ? ? ? ? 申请机构： （公章） 法定代表人： 申请日期： ? ? ? ? 河南省卫生健康委员会制  机构名称 邮编 地址 电话 联系人 联系电话 传 真 电子邮箱 原资质证书编号 资质项目及等级 证书有效期限 年 月 日至 年 月 日 提交资料 1.《放射卫生技术服务机构资质延续申请表》； 2.事业单位法人证书或营业执照（复印件）； 3.放射卫生技术服务机构资质证书原件； 4.取得放射卫生技术服务机构资质证书四年以来开展放射卫生技术服务工作的总结报告； 5.质量管理手册和程序文件目录； 6.专业技术人员情况一览表； 7.相关仪器设备清单； 8.检验检测机构资质认定证书及证书附表（复印件）。 备注：所提供申请材料复印件均须注明与原件一致，并加盖单位印章。 行政许可 申 请 人 承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 申请机构（公章） 法定代表人（签