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患者病情评估制度
1、目的
规范病情评估流程，提高诊疗质量
2、适用范围
适用于各临床、医技科室
3、具体要求
3.1医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，包括入院前、入院后、出院前、麻醉前、手术前、手术后评估及急危重症患者的病情、营养评估等。
3.2对门诊患者进行综合评估，严格掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的患者安排在门（急）诊观察。若医师判定患者需要住院治疗而患者拒绝住院，医师必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，同时在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。
3.3下列情况下需进行病情评估
3.3.1主管医师需对新入院患者进行全面的首次病情评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估、诊断，参照疾病诊疗标准，拟定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患方。
3.3.2上级医师首次查房应对患者的病情再次进行评估，并对住院医师的评估结果和诊疗方案的适宜性进行核准。
3.3.3对手术患者应进行术前、术后的病情评估。
3.3.4住院患者病情变化、急危重症抢救后均需进行病情评估。
3.3.5对应用新的诊疗技术的诊疗效果需进行评估。
3.3.6必要时应对病情进行阶段性评估。
3.3.7患者出院前需进行病情评估。
3.4患者病情评估需记录在病历中。
3.5普通患者病情综合评估应在24小时内完成，急诊患者在1小时内完成，特殊情况除外。
3.6对急危重症患者，医师要根据患者病情变化采取定期评价、随机评估两种形式，以便及时调整治疗方案。
3.7患者经入院首次评估后，我院不能治疗或预期疗效不理想时，医师应及时与家属沟通，协商下一步诊疗方案，履行必要的告知义务。
3.8对手术患者应在术前小结、术前讨论中评估病情，并根据需要及时调整诊疗方案。
3.9手术麻醉科需对手术患者进行麻醉风险评估，术前主管医师应对手术患者按照手术风险评估表内容逐项进行评估。
3.10临床医师除需对患者的病情进行评估外，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行登记，必要时给予相应的心理援助。
3.11对患者在入院后发生特殊情况时，应及时向上级医师和科主任报告请示，必要时可邀请相关科室进行会诊，进行多学科评估。
3.12医务科将患者病情评估工作纳入科室医疗质量管理考核，定期对该项工作进行监督检查。
乌海樱花医院住院病人病情评估表
科室： 床号： 住院号：
一
般
资
料
姓名： 性别： 年龄： 职业： 民族：
初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分
住院方式：步行 轮椅 平车 背入 第 次入院
病史采集、体检：经管医师 值班医师 进修医师
联系人： 电话： 与患者关系：
态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾
基
本
情
况
评
估
病情简介：
过敏药物或食物：无 有：
手术外伤史：无 有：
个人特殊嗜好：无 有：
家族遗传及传染病史：无 有：
大小便：正常 异常：
意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它：
自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它：
体格检查：T P R BP 体重
阳性体征：无 有：
重要的辅助检查：无 有：
特殊的阴性体征：无 有：
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