中学学生健康 档 案表.docVIP

**中学学生健康检查档案卡 学号： 学校名称： 班级： 建表日期： 年 月 日 学生姓名： 性别： 民族： 出生日期： 年 月 日 年龄： 既往重要病史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其他（病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日 检查项目 体检日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 形 体 指 标 身高（cm） 体重（kg） 医生签名 生 理机能 血压（mmHg） 脉博（次/分） 医生签名 内 科 心 肺 肝 脾 医生签名 外 科 头部 颈部 胸部 脊柱 四肢 皮肤 淋巴结 医生签名 检查项目 体检日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 眼 科 视 力 右 左 沙 眼 结膜炎 医生签名 口 腔 牙 齿 + + + + + + 牙 周 医生签名 其它 肺活量（mL） 医生签名 实验室检查 结核菌素实验 医生签名 谷丙转氨酶 胆红素 乙肝表面抗原 医生签名 结 论 诊断 需复查项目 主检医师签名 注：①“既往重要病史” ；过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病中处画“√”号。地方病应注上病名。“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。 ②在“检查项目”栏各项中必须填写检查结果，检查结果无阳性发现者可填“/”号，发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。形态机能、视力、龋齿、实验室检查等项，记录具体数据。 ③“· ”入学新生必检项目；“·· ”寄宿制新生入学时增加检查项目、其他寄宿制学生必要时增加检查项目。 ④各科检查完毕后，检查医师须签名，以示负责。 ⑤体检表用157g/m2A4幅面双胶纸，正反面印刷。