血液净化的抗凝与并发症.PPT

枸橼酸钠 评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量 监测凝血状态 处理并发症 透析治疗前 透析过程中 透析结束后 调整剂量 血液净化抗凝治疗的工作流程 评估治疗前患者凝血状态 评估患者出血性疾病发生的风险 有无血友病等遗传性出血性疾病 是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物 既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病 是否存在严重创伤或外科手术后24小时内 评估治疗前患者凝血状态 评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险 明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病 既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病 有无有效循环血容量不足和低血压状态 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过多 是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、急性感染。 如何判断血液净化时体内外的凝血状态 检测凝血指标： 内源性：APTT（活化部分凝血活酶时间）、CT（凝血时间）和ACT（活化的全血凝固时间） 外源性：PT(凝血酶原时间)、INR(国际标准化比值) 共同途径：Fbg（纤维蛋白原）、TT（凝血酶时间） 血小板活化：计数、BT(出血时间) 血液净化抗凝方式选择 如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝 对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板＜60×109/L、INR＞2、APTT＞60s或24 h内曾发生出血者在接受 RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝 如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法 ICU中血液净化的应用指南2010 明确抗凝剂的使用禁忌 不宜选择肝素或低分子肝素 肝素或低分子肝素过敏史 肝素诱发的血小板减少症(HIT) 合并明显出血性疾病 血浆抗凝血酶Ⅲ活性＜50% 明确抗凝剂的使用禁忌 不宜选择枸橼酸钠 合并严重肝功能障碍 低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg） 和/或组织灌注不足 代谢性碱中毒（1m mol枸橼酸能产 生3m mol的HCO3） 高钠血症的患者 抗凝方案的选择 如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝 全身抗凝 普通肝素 最初在体外循环动脉端单次快速给予肝素2 000~5 000 U(30 U/kg)，接着 持续输注5~10 U/(kg·h)，维持静脉端活化部分凝血活酶时间(APTT)45~60 s 或正常值的1.5~2.0倍。在伴有弥散性血管内凝血或血小板减少症的患者中 肝素剂量需大幅减少 血液灌流、血浆置换、采用后稀释时适当增加剂量 血液净化急诊临床应用专家共识. 中华急诊医学杂志, 2017, 26(1): 24-36 抗凝方案的选择 如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝 全身抗凝 低分子肝素 与普通肝素相比，低分子肝素在抗凝的有效性及安全性上并没有显示 出独特的优势，抗凝效果不易监测 治疗前给予60-80 U/kg，静脉注射CRRT 每4-6 h 给予30-40 U/kg 静脉 注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少 血液净化急诊临床应用专家共识. 中华急诊医学杂志, 2017, 26(1): 24-36 抗凝方案的选择 对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板＜60×109/L、INR＞2、APTT＞60s或24 h内曾发生出 血者在接受RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝 枸橼酸抗凝 肝素+鱼精蛋白 抗凝方案的选择 对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌 的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗 凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化 抗凝 抗凝方案的选择 抗凝方案的选择 枸橼酸抗凝 使用定制的0.5%枸橼酸盐溶液，起始速度1000~1500 mL/h动脉端通路输入（青 山利康4%，推荐速度200ml/h）维持体外血流速为130~200 mL/min。滤器后钙离子 浓度反映抗凝的充分性，通过检测滤器前后血清离子钙浓度间接指导枸橼酸的用量。 逐步调整0.5%枸橼酸盐剂量使滤器后钙离子浓度小于0.35 mmol/L。外周血钙离子浓 度反映抗凝的安全性，建议维持在生理性浓度1.0~1.2 mmol/