药物性肝损伤指南2015 .PPT

DILI诊断相关建议 建议2：对疑似胆汁淤积型DILI患者 所有病例均应进行B超/CT等腹部影像检查，以除外胆道疾病（强/低） 腹部影像检查未发现明确胆道疾病证据的患者，应作原发性胆汁性肝硬化（PBC）的血清学检测（强/低） 内窥镜逆行胰胆管检查应限于常规影像检查不能除外胆道结石、原发性硬化性胆管炎（PSC）或胰胆管恶性肿瘤者（强/很低） ACG Clinical Guideline 2014 DILI诊断相关建议 建议3：关于肝活检的时机 怀疑自身免疫性肝炎和考虑给予免疫抑制治疗时（强/低） 停用可疑肝损伤药物后，肝脏生化指标仍持续升高或有肝功能恶化的征像（强/很低） 停用可疑肝损伤药物后，肝细胞损伤型DILI患者在发病后30-60天ALT下降仍未超过峰值的50%、胆汁淤积型DILI患者在发病后第180天ALP下降仍未超过峰值的50%（强/很低） 可疑肝损伤药物仍需继续使用或再暴露（强/很低） 持续生化异常超过180天、需要评估是否存在CLD及慢性DILI时（条件性/很低） ACG Clinical Guideline 2014 content DILI治疗 Newsome PN, et al. Guidelines on the management of abnormal liver blood tests. Gut. Published Online First. November 9, 2017. DILI治疗：针对病因 停用可疑药物——国际严重不良反应协会（iSAEC）2011 ALT≥5 ULN； ALP≥2 ULN，特别是伴有5′-核苷酸酶或GGT升高且排除骨病引起的ALP升高； ALT≥3 ULN且TBil≥2 ULN。 停用可疑药物——FDA2013年药物临床试验中DILI的停药原则 ALT或AST＞8 ULN ALT或AST＞5 ULN，持续2周 ALT或AST＞3 ULN，且总胆红素＞2 ULN或INR＞1.5 ALT或AST＞3 ULN，伴逐渐加重的乏力、消化道症状，右上腹痛或压痛，发热，皮疹和/或嗜酸性粒细胞5% ACG Clinical Guideline 2014 DILI治疗：针对机制 固有型： 促排出：洗胃、导泻、血液净化 解毒剂：N-乙酰半胱氨酸（NAC） 代谢特异质型： 促排出：血液净化 解毒剂：N-乙酰半胱氨酸（NAC） 免疫特异质型： 抗免疫：糖皮质激素 ACG Clinical Guideline 2014; AASLD Clinical Guideline 2011. DILI治疗：针对机制 * 多烯磷脂酰胆碱 NAC、还原型谷胱甘肽（GSH）、硫普罗宁、水飞蓟素、五味子 甘草甜素类、糖皮质激素 茵栀黄、门冬氨酸钾镁 熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸 联苯双指及衍生物 DILI治疗：其他 肝衰竭 人工肝：解毒/合成/平衡 肝移植 防治并发症 对症支持治疗 保持水电解质酸碱平衡 保持肠道微生态平衡 适度营养 维护重要器官功能 * DILI治疗相关建议 建议4：除非原发疾病威胁患者生命且无其他合适替代药物，应禁止避免肝损伤药物再暴露，尤其是初始肝损时转移酶显著升高者（如＞5 ULN，符合Hy’s法则或有黄疸）（强/低） 建议5：对疑似DILI患者，尤其是肝脏生化指标上升迅速或有肝功能异常的证据时，应立即停用可疑肝损伤药物（强/低） 建议6：对IDILI，无论是否伴ALF，尚无确定的治疗药物。但对伴有早期ALF的成人患者，可考虑应用NAC，其安全性良好，一些证据显示对伴有早期肝昏迷的患者有效（条件性/低） 建议7：不建议NAC用于儿童严重DILI患者（强/低） ACG Clinical Guideline 2014 NO！ ACG Clinical Guideline 2014 DILI与草药和膳食补充剂（herbal and dietary supplements, HDS） HDS所致DILI： 所占比例：国外16%-20%；国内20%-50%（住院患者） 涉及药品：健美保健品（常含有促蛋白合成类固醇成分） 减肥保健品（可能含有西布曲明和酚酞等有毒成分） 中草药及自然植物（吡咯烷生物碱、土三七或何首乌等） 特别问题： 组成复杂，有害成分难确定 非处方药，上市前无严格安全评估，滥用明显 健康教育：中草药无毒、无害？ 与HDS相关的建议 建议8：应鼓励患者告知医生HDS应用史，同时提醒患者膳食补充剂并不像处方药那样经过严格的安全性和有效性检验（强/低） 建议9：对疑似HDS引起的肝损伤，可采用与DILI相同的方法进行诊断，即必须通过详细的病史采集及合适的实验室检查和肝胆影像检查除外其他原因引起的肝损伤。如果排除了其他病因，且近期有应用HDS史，则有助