腹痛的诊断与鉴别诊断 (3).ppt

几种有意义的X线表现 膈下游离气体 幽门梗阻 肠道液气平 右下肺炎 胰管结石 右输尿管结石 胆总管下端占位 B超检查 肝、胆、胰、肾等病变评价的首选方法 对腹腔实质脏器的损伤、破裂、占位病变有重要诊断价值 可清楚分辨盆腔病变的来源和性质 探测腹腔积血、积液的量，并行引导穿刺 与内镜结合拓展了B超的应用范围 急性化脓性阑尾炎 慢性胰腺炎胰腺回声增强(提示纤维钙化伴结石可能) 胆囊结石 CT检查 在急腹症诊断中的应用增加 诊断速度与B超相似，且不受肠管气体干扰 对实质性脏器破裂出血、腹腔脏器的占位、急性胰腺炎的液体积聚、出血坏死等有重要诊断价值 三维血管重建（CTA） 部分阳性CT表现 急性出血坏死性胰腺炎 回盲部肿瘤并发肠套叠 腹痛的诊断与鉴别诊断 浙江省人民医院 肝胆胰外科 尚敏杰 腹痛是患者就诊的最常见症状之一，与消化系统疾病关系密切，但也可是全身性疾病的一种伴随症状。因此，只有充分认识腹痛的发病机制和各种病因引起腹痛的临床特征，才能作出正确的诊断并制定治疗方案。 根据起病缓急和病程长短，分为： 急性腹痛 慢性腹痛 根据治疗方法不同，分为： 内科性腹痛 外科性腹痛，又称急腹症 一、腹痛的机制 腹痛是一种主观感觉，可由机械性（牵拉）和化学性（炎症）引起，A-δ纤维和C纤维传导。 A-δ纤维：能产生明确而定位清楚的冲动，存在 于肌肉和皮肤。 C纤维：能产生钝性而定位差的冲动，存在于肌 肉、腹腔内脏和壁层腹膜。 腹痛的神经传导特点 交感神经链 脊髓丘脑束 交感神经传导的内脏痛觉冲动经常反映在同一脊髓节背根神经所支配的皮肤感觉区 内脏牵涉痛 腹痛分类 内脏痛---内脏神经传入纤维 躯体痛---壁层腹膜+脊神经 牵涉痛---内脏痛传导至同一脊髓节段的体神经 三类腹痛的特点 内脏痛： 钝痛，位于腹中线如上腹、脐周和小腹，定位差，常伴自主神经功能失调如出汗、恶心、呕吐、面色苍白等表现。 躯体痛： 一般较剧烈，精确定位在病变部位，可因体位移动或咳嗽加剧。 放射痛： 远离病变部位而与患病器官有相同的脊髓段神经支配的皮肤或器官，一般定位较明确。 二、腹痛的临床 腹部病变 腹外病变 腹部病变 炎症性 穿孔性 梗阻性 出血性 缺血性 腹外病变 胸部疾病 代谢性疾病 中毒性疾病 神经性疾病 变态反应性疾病 功能性疾病 其他 临床诊断分析思路 急慢性腹痛 病史采集 体格检查 辅助检查 初步临床诊断 腹痛病史采集的重点 年龄 诱因 部位 发生缓急 性质 程度 腹痛的诱因 饮食因素如油腻饮食、暴饮暴食 ---急性胆囊炎、胆囊结石、急性胰腺炎 剧烈运动---肠扭转 驱虫不当---胆道蛔虫穿孔 腹部损伤---继发性腹膜炎、腹腔出血 腹痛部位演变 急性腹痛由一点起，然后波及全腹者 ---实质脏器破裂/空腔脏器穿孔 转移性右下腹痛 ---急性阑尾炎/消化性溃疡穿孔 牵涉痛（放射痛） ---胆囊炎（右肩/右肩胛下痛） ---输尿管结石（下腹/腹股沟会阴部痛） ---右下肺炎（右上腹痛） 腹痛发生缓急 开始轻，后加重 —多为炎症性病变 突然发生，迅速恶化 —实质性脏器破裂 —空腔脏器穿孔 —空腔脏器急性梗阻 —肠管绞窄、扭转 腹痛的特点 持续性钝痛或锐性痛 ---炎症性或出血性病变：胰腺炎、阑尾炎等 阵发性腹痛 ---空腔脏器痉挛或阻塞性病变：肠梗阻、输尿管结石 绞痛和隐痛 ---多表示炎症和梗阻并存：胆结石嵌顿或胆道括约肌痉挛等 腹痛的程度 可以反映腹腔内脏器病情的严重，但有个体差异，缺乏客观的指标 轻-----炎症性病变刺激 重-----梗阻、嵌顿、扭转、空腔脏器的痉挛 如：胆绞痛、肾绞痛、穿孔后消化液引起的刀割样痛 腹痛合并症状 消化道症状 恶性呕吐：注意发生的时间早晚、呕吐物性状 排便：有无排便排气、性状、量、有无里急后重 伴随症状 黄疸---胆道系统疾病 发热---合并有感染存在 贫血---可能有内出血或血液系统急症 血尿或尿路刺激征---泌尿系统急症 月经史 有无不规则阴道出血、准确的月经史、停经史 停经（80%）伴不规则阴道出血----异位妊娠破裂出血 既往史 既往疾病和手术史对诊断有一定价值 体格检查 Inspection Palpation Percussion Auscultation 一般情况 精神状态 体位、反应能力、瞳孔 生命体征（T、P、R、BP） 某些疾病的全身性表现（黄疸、