循证医学之提出问题证据来源和检索方式.ppt

第二讲: 提出问题 证据的来源和检索方法 循证医学与临床流行病学教研室 邓可刚 副研究员 2009-03-27 本讲主要内容 一、提出临床问题 临床问题的定义和范围，提出临床问题的重 要性，临床问题的“背景”和“前景”问题，临床 问题的构建和临床问题的要素，及如何去构建 一个“好的临床问题”（包括举例）。 二、循证医学证据的检索步骤、证据的来源和分类 三、为使用当前最佳的证据进行检索（第一部分） 示例1：从何处去寻找对肺癌进行治疗的证据 一、怎样提出可回答的临床问题 为什么要提出问题？ 临床问题包括的内容有哪些？ 临床问题有哪些分类？ 如何构建临床问题？ 为什么首先要提出问题？ 提出问题 　　 不但是找查证据的第一步，而且提出一个好的，可回答的问题本身就是循证医学实践的第一步 　　　 　 不论是作为研究者提供证据，还是作为用户使用证据此均是如此。 提出临床问题的重要性 针对临床研究人员 提出一个好的问题，用可靠的方法回答该问题有助于保障临床研究质量。 针对临床第一线的医生 提出一个好的问题有助于制定证据收集的策略，提高解决临床问题的针对性。 临床问题包括的内容有哪些？ 临床问题包括目标人群（例如，成人，儿童，急诊患者，长期治疗者等）、重要的干预措施、重要的结果等，并且可能有进行比较的内容（例如：比较标准治疗与可供选择的新治疗），以及干预措施危害和风险及对临床经济学的影响等。 临床问题有哪些类型 诊断问题 治疗问题 预后问题 病因问题 涉及怎样选择一个与诊断有关的检查、检测或检验方法等 涉及怎样为所诊治的患者选择一个利大于弊，价有所值的治疗措施等 涉及怎样去估计患者可能出现的临床进程和预测可能发生的结局等 涉及怎样去辨别引起疾病的原因等 回答各类临床问题的证据“金字塔” 研究证据的“5S”模型Haynes’ 5S model Haynes, RB Evidence-based Medicine. 2006;11(6):162-164 回答各类临床问题的研究类型 临床问题的种类和结构 “背景问题” 对一种疾病的一般知识提出问题 包括两个基本成份 　1. 一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样、为何）加上一个动词 　2. 一种疾病或疾病的一个方面 “前景问题” 对处理病人的特殊知识提出问题 具有4（或3种）种基本成分 　1. 病人和/或问题 　2. 干预措施 　3. 对比措施（必要时） 4. 临床结局 Asking Question 如何构建临床问题 应考虑到： Focused　　　　　 Answerable Relevant 构建符合要求的临床问题的要素 应包括： Patient/Population or Problem Intervention Comparative intervention Outcome 或应回答： Who? What? Alternately? Outcome? Patient / Population OR Problem 问：“我怎样来描述类似于我所治疗的一组病人?” 注意准确和简洁 例：扩张性心肌病引起心衰，窦性心律 …… Intervention 问：“哪个是我考虑的主要干预措施？” 注意专指性 例：“……增加抗凝剂（warfarin)用于心衰的常规治疗……” Comparison Intervention 问：“什么是主要用于比较的干预措施？” 注意专指性。 例：仅用常规治疗手段治疗心衰…… Outcomes 问：“我所关注的结局是什么？” ？ “什么是干预所带来的真正的影响？” 注意专指性。 例：导致由于血栓栓塞所致的更低的死亡率或发病率。 这足以值得冒增加出血的风险吗？ 如何构建临床问题示意图 1. 构建不好的问题 干预措施　　病人类型　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 问题1. 抗凝剂对脑卒中病人有效吗？ 2. 构建良好的问题 干预措施　　对照措施　　病人类型　　临床结局　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 问题2.抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低缺血性脑卒中病人远期死亡或残疾的风险吗？ 　　　　 对提出的临床问题评分（示例） 　　I have a 72-year-old woman who has been admitted to the hospital three　times in the last