神经外科术前术后抗菌药物的应用.PPTVIP

你们好 神经外科术前术后抗菌药物的应用 背景资料 中枢神经系统感染属重症感染之一,病死率高，病死率仍可达25%～30% 1994～2006年31927例神经外科手术后患者，细菌性脑膜炎的发生率为2.9％ 脑脊液引流术后细菌性脑膜炎的发生率高达4～17％ 国内报道神经外科术后颅内感染的发生率为1.4%～3.9% Lancet Neurol. 2008;7:637–648. Neurosurgery. 2009;64(6):1123 中国感染控制杂志。2005；4(2):124-126 主要内容 预防用药 手术后感染的治疗 切口感染 中枢神经系统感染 外科预防用药的目的 减少手术部位感染的发病率以及病死率 手术切口感染 器官或者腔隙感染 减少因术后感染而延长的住院时间 外科手术的分类 手术种类 感染危险度(%) 手术特点 预防用药 清洁 1.5-4.2 无损伤，无炎症，手术无破坏性 不涉及呼吸、消化、泌尿生殖道 一般不用，仅用于高危病人 清洁-污染 10 经胃肠道或呼吸道但无明显溢出 兰尾切除进入口咽或阴道尿路胆道无感染，微小操作失误 一般需要，尤其有危险因素者 污染 10-20 重大操作失误，自胃肠道较大溢出 新鲜创伤，感染入侵途径为尿路或胆道 需要 感染 20-40 已有急性细菌性炎症，创伤有坏死组织残留；脏器穿孔；粪便污染 抗感染治疗 手术前预防用药的适应证 手术野有显著污染 手术范围大，时间长，污染机会大 异物植入手术，如人工心瓣移植 手术涉及重要器官，如发生感染将造成严重后果，如头颅手术，心脏手术 高龄或免疫缺陷患者 预防用药的选择 安全有效，尽可能用窄谱老药 根据手术部位及患者情况，考虑可能的病原菌而定 清洁手术预防用药通常应选用对葡萄球菌有效者，单药即可 (常用者头孢唑啉，头孢呋辛亦可采用，第三代头孢不宜) 清洁-污染则需考虑手术部位可能污染的细菌种类给予预防用药 对耐甲氧西林葡萄球菌流行区进行如心脏人工瓣膜置换术等，可选用万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间 给药方案 给药方法： 给药途径多数为静脉输注，仅有少部分为口服给药 给药时间： 静脉输注应在皮肤、粘膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，一般20-30 min内滴完，保证手术野暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中入侵细菌的药物浓度 万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，应在手术前2小时给药 为保证术前用药时机恰当，应带药入手术室或术前准备室使用 预防用药维持时间 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。 手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次 如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，术中应追加一次 清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时 清洁-污染（II类切口）的预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时 污染（Ⅲ类切口）手术可酌情延长，原则上不超过72小时 延长用药并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。 神经外科手术抗菌药物的预防应用 手术类型 切口分类 预防方案 备注 脑外科手术（无植入物,不经口咽部粘膜） Ⅰ 头孢唑林1-2g静滴, 或头孢呋辛1.5g 静滴，必要时万古霉素1.0g静滴，均为单剂 MRSA高发的高危人群或确定有MRSA定植的患者可选用万古霉素 脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部粘膜） Ⅱ 头孢唑林1.5g 静滴单剂或加甲硝唑500mg或克林霉素600mg～900mg静滴单剂或阿莫西林/克拉维酸1.2g 脑室分流术 Ⅰ 头孢唑林1-2g静滴,，必要时万古霉素1.0g静滴均单剂 血管造影、血管成形、溶栓、放支架 清洁手术 可能遇到的细菌：金葡、表葡 常规手术预防：不推荐 特殊情况：头孢唑啉1g，单剂 手术部位感染的抗感染治疗 切口感染 中枢神经系统感染 切口感染 病原菌 以GPC为主，金葡、CNS、链球菌属 GNB较少见 经验治疗： 耐酶青霉素±利福平 万古霉素±利福平 中枢神经系统感染 脑膜炎，脑膜脑炎 脑脓肿 中枢神经系统感染 国外报道 1994-2006，31927例神经外科术后患者，细菌性脑膜炎发生率2.9% 脑脊液引流术后，细菌性脑膜炎发生率4-17% 国内报道 神经外科术后颅内感染发生率1.4-3.9% 颅脑术后颅内感染的病原菌 革兰阳性菌47% -金葡菌28% -凝固酶阴性葡萄球菌12% -肺炎链球菌1%（脑脊液漏） -其他6% 真菌 7%（44/617） 革兰阴性菌46% -铜绿假单胞菌 14% -大肠埃希菌 13% -肺炎克雷伯菌 6% -变形