附表12012年职业卫生服务机构监督检查情况汇总表1单位盖.doc

附表1-1： 2012年职业卫生服务机构监督检查情况汇总表1 市 　　　　单位（盖章）： 内容 机构类别 机构总数 检查 机构数 查处 单位数 处罚情况 警告 单位数 罚款 单位数 停业 单位数 取消资质单位数 职业健康检查机构 职业病诊断机构 合计 填表人： 　　　　 联系电话： 　　 填表日期： 审核人： 单位负责人（签字）： 附表1-2： 2012年职业卫生服务机构监督检查情况汇总表2 市 　　　　单位（盖章）： 机构名称 检查发现的主要问题 处 理 情 况 一、职业健康检查机构 二、职业病诊断机构 注：请填写所有被检查机构的名称及具体情况。 填表人： 　　　　 联系电话： 　　 填表日期： 审核人： 单位负责人（签字）： 附表1-3： 2012年职业健康检查机构情况汇总表 市 　　　　单位（盖章）： 机 构 名 称 职工总人数 职业卫生业务人员数 外聘人数 职业健康检查专业人员数 取得执业资格人数 取得职业体检资质人数 高级 副高级 中级 初级 高级 副高级 中级 初级 填表人： 　　　　 联系电话： 　　 填表日期： 审核人： 单位负责人（签字）： 附表1-4： 2012年职业病诊断机构情况汇总表 市 　　　　单位（盖章）： 机 构 名 称 职工总人数 职业卫生业务人员数 外聘人数 职业病诊断专业人员 取得执业资格人数 取得职业病诊断资质人数 高级 副高级 中级 初级 高级 副高级 中级 初级 填表人： 　　　　 联系电话： 　　 填表日期： 审核人： 单位负责人（签字）： 附表1-5： 2012年职业卫生服务机构监督检查表 一、职业健康检查机构 1.单位名称 地址 邮政编码 法定代表人 联系人 联系电话 2．职工总数 ；*职业卫生业务人员数 ；*其中外聘人员数 ； *取得资质证书医师人数 ；*职业健康检查专业技术人数 ；*执业医师人数 3. 取得职业健康检查资质时间： 年 月 日，有效期截止 年 月 日。资质证书（批准证书）号： 4.仪器设备使用情况： 是否正常使用 是 否 是否计量合格 是 否 是否记录完整 是 否 5.工作质量控制体系运行情况： 职业健康项目是否完整 是 否 职业健康检查体检表医师签字是否符合要求 是 否 职业健康检查报告是否完整 是 否 6.2012年度（统计年度）职业健康检查的人数： 人 检出疑似职业病人数 人; 检出职业禁忌或健康损害人数 人. 7.发现职业禁忌证、疑似职业病人，向当地卫生行政部门报告：是 否 是否按年度汇总职业健康检查结果，报当地卫生行政部门：是 否 8.是否超范围（资质）开展职业健康检查工作： 是 否 超范围的具体项目名称： 等 项 9.卫生行政处罚情况：警告、 罚款（金额 元）、停业、取消资质；无。 检查人： 日期： 年 月 日 *内容按照2010版卫生监督信息报告要求进行。 二、职业病诊断机构 1.单位名称