湖北省工伤人员医疗(康复)费用申报审核表.doc

湖北省工伤人员医疗（康复）费用申报审核表 单位名称（章）：　　　　　　　经办人：　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 公民身份证 号码 姓名 性别 人员类别 医院名称 级别 科别 就医日期 门（急）诊诊断 住院号 住院时间 住院天数 出院诊断 申报时间 项目 序号 申报金额 支付金额 不支付金额 药品费 检查费 治疗费 手术费 医用材料费 血及成分血费 其他 合计 补（减）支付金额 实际支付金额 审核 意见 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　经办机构（章） 审核人：　　　　　负责人：　　　　　　　　年　　月　　　日 填表说明：申请人填写完后，交经办机构。 第一联（白）：医保中心；第二联（红）：参保单位（或医疗机构）