腹腔感染的治疗.PPT

复苏可以很成功 脏器功能支持水平可能很高 但作用有限 因为病因治疗（感染源控制）是决定性的 腹腔感染的感染源控制 坏死性筋膜炎的治疗 复苏与器官功能支持 尽早介入的原则 损伤控制的原则 控制、去除感染源 引流、更换引流 适度清创 腹腔冲洗：再次剖腹或经原引流管 确定性手术 IAI感染源控制原则 腹腔感染抗菌药物应用目的 清除感染灶内细菌 减少复发的可能 尽快促进感染症状的消退 避免SSI 临床怀疑腹腔感染 在明确感染发现前 在获得细菌学资料前 明确的腹腔感染 B超或CT 腹腔穿刺 手术 明确有全身或局部感染症状 紧随复苏之后,以避免有些药物的毒性作用,如氨基糖苷类抗生素 在腹腔感染手术操作前 腹腔感染抗菌药物应用时机 抗生素的选择与应用策略 抗生素 宿主 细菌 临床转归 微生物学(原发疾病及状态) 细菌 耐药性 药代动力学 ADME 给药方案 药效学 抗菌谱 PK/PD 杀菌剂/抑菌剂 PAE(Postantibiotic Effects ) 联合 临床疗效 细菌清除 患者依从性 耐受性 费用/效益 不良反应 宿主 免疫力 植入物 肝肾功能 初始治疗 手术 0 AUC:MIC TMIC Cmax:MIC Concentration Time (hours) MIC 时间依赖性 TMIC 给药间隔 AUC：药时曲线下面积；Cmax ：高峰血药浓度 浓度依赖性 ×100%=%TMIC 以MIC为指导腹腔感染的精准治疗 抗生素的选择与应用策略 根据体外药敏试验，考虑细菌、感染部位、靶组织抗菌药PK特性，制定最宜给药方案给药方案（给药剂量、间期、给药方式、疗程） 根据PK/PD的优化抗菌治疗 目的：达到最大的体内杀菌效果和最佳临床疗效，避免耐药菌产生，即优化抗菌治疗 抗生素的选择与应用策略 经验性用药与目标性治疗 依据感染部位的病原学特点及宿主的情况选择抗菌方案 在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养，血培养 取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物 反应良好，不予更换 无法控制感染时，更换用药除体外培养结果，还要结合病人特点 抗生素的选择与应用策略 胆道 正常无菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 肠球菌 近端小肠 大肠埃希菌 克雷伯菌属 乳杆菌属 链球菌 类白喉菌 肠球菌 远端小肠 脆弱拟杆菌 梭菌属 大肠埃希菌 肠杆菌属 克雷伯菌属 消化链球菌 肠球菌 结肠 拟杆菌属 梭菌属 大肠埃希菌 肠杆菌属 克雷伯菌属 消化链球菌 肠球菌 及许多其他菌 胃 链球菌 乳杆菌属 常见腹腔感染类型的微生物学 常见感染类型 常见病原菌 胆囊炎 大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌 远端小肠穿孔所致的感染 大肠杆菌、克雷伯杆菌、脆弱类拟杆菌、梭菌属 近端小肠感染 大肠杆菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌 阑尾炎 大肠杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌(拟杆菌属) 脓肿 大肠杆菌、克雷伯杆菌属、肠球菌和脆弱拟杆菌 结肠来源导致腹腔感染 绝大多数为厌氧菌感染 医院获得性腹腔感染 更常见对铜绿假单胞菌、肠杆菌属等耐药菌株 Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37. 常见腹腔感染类型的微生物学 腹腔感染病原学特征 不同穿孔部位 不同类型腹膜炎 社区获得/院内获得 总体腹腔感染：ESKAPE KA 在院内获得IAI增加 总体腹腔感染：肠杆菌：ESBL+/ KPC； 非发酵：鲍曼不动（CR) 是中国特色 真菌感染以白念为主 Hawser et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2009: 585–588 数据来自2009年SMART中国监测试验n=19703 腹腔感染病原学特征 腹腔感染病原学（ CHINET 2005-2016 ） 阴盛阳衰 腹腔感染病原学特征 革兰阴性杆菌的分离率变迁（ CHINET 2005-2016 ） 年份 % 三个肠杆菌科 三个非发酵菌 三肠 三非 腹腔感染病原学特征 革兰阳性菌组成CHINET 2007-2016 三阳 腹腔感染病原学特征 腹腔耐药菌感染 Tangden, T. Ups J Med Sci, 2014. 多重耐药(MDR)肠杆菌科泛滥！ 在我国，“ESKAPE”多重耐药菌株检出率高， G-菌以产ESBL菌株为主 *在G-菌中的检出率 # 可分型万古霉素耐药肠球菌在粪肠球菌和屎肠球菌中的检出率 6723/42415 2011年的世界卫生日主题——抵御耐药性 在全球范围内，“ESKAPE