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PAGE / NUMPAGES 《药品经营质量经管规范认证证书》 变更申请事项 ? ? ? 拟变更企业名称： ? 申请人： ? 填报日期:??????????年??????月??????日 ? 受理部门: ? 受理日期:??????????年??????月??????日 药品批发企业GSP变更申请表 申请人： 申请日期： 联系人姓名 联系人电话 联系人手机 联系人地址 电子邮箱 邮政编号 企业名称 经营方式 企业地址 企业性质 上级隶属单位 经济性质 营业场所面积 企业电话 许可证号 许可证流水编号 许可证有效期 GSP证书编号 GSP证流水编号 GSP证有效期 营业执照证号 机构代码 营业执照有效期 经营范围 拟变更事项 原核定内容 拟变更为 企业名称 负责人签字： 年 月 日 药品监督经管局签字（盖章）： 年 月 日 GSP认证申报资料初审表 合查工程 审查结果 一、《药品经营许可证》和营业执照复印件 二、企业实施GSP情况的自查报告 三、企业负责人员和质量经管人员情况表 四、企业药品验收、养护人员情况表 五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表 六、企业所属非法人分支机构情况表 七、企业药品经营质量经管制度目录 八、企业质量经管组织、机构的设置与职能框图 九、企业经营场所和仓库的平面布局图 审核人： 审查日期： 年 月