诊断性抗结核治疗的现状与思考课件.PPTVIP

诊断性抗结核治疗现状与思考 安康市中心医院 江自成 黄辉红 典型病例 患者刘XX，因“胸痛2天” 在某医院就诊，余无不适 胸片及CT提示双肺结核，左肺上叶不张 查体未见明显异常 ESR正常 既往10年前有肺结核病史，抗结核治疗7月好转停药，未再复发 此次抗结核治疗约2月因出现不良反应停药 后在多家医院确定陈旧性肺结核 申请医疗事故鉴定 * * 定义 诊断性治疗又称试验性治疗，指未能获得病原学或其它有力证据的情况下，为达到明确诊断的目的而采用的有针对性的试验性治疗，根据其对治疗的反应（效果）进行综合分析，以期为诊断提供有参考或提示或决定性意义的依据。 * * 结核病诊断的难点 症状：特异性不强，且不典型 影像学：部位不典型、形态不典型 细菌学：阳性率低 免疫学检测（TBAb、PPD、IGRA）亦不能确诊 传统的分子生物学（PCR）诊断假阳性率及假阴性率均较高 病理学诊断有时模棱两可 试验性抗结核治疗的本质是菌阴肺结核及肺外结核的诊断问题 同病异症，同症异病 * * 菌阴/不典型肺结核 诊断性抗结核治疗的常见情形 诊断性抗结核治疗 怀疑结核性脑膜炎 不明原因性 浆膜腔积液 不明原因发热（FUO） * * 不明原因发热（FUO） 结核病是FUO中最常见的全身性感染之一 近年来国内外结核的发病率有增高的趋势，占FUO的30%左右，且结核耐药不容忽视 菌阴不典型结核常见 粟粒性结核并不少见，且PPD-test常可阴性 肺外结核约50%胸部影像学正常 * * 1985-2011年协和医院1274例FUO疾病变化 引自刘正印教授课件 * * 1985-2011年协和医院1274例FUO疾病变化 引自刘正印教授课件 * * 结核是感染疾病中的主要原因(16.7%).其中肺外结核 (11.3%)远远高于肺内结核 (5.3%) 徐蒙等 .发热待查 1854例临床分析 [ J/CD] .中华实验和临床感染病杂志:电子版, 2009,3(4):421-425. * * 周青等.湘雅医院245例FUO患者病因分布.中国感染控制杂志2012年3月第11卷第2期 * * WBC正常或减少 hs-CRP升高 ESR增快 CA-125升高 浆膜腔积液 或淋巴结肿大 武汉协和医院79例以发热为主要表现并且经诊断性抗结核治疗后确诊为结核患者的主要指标 中华实验和临床感染病杂志:2014,8(5)：645-647 * * CA125 糖蛋白，起源胎儿体腔上皮组织，血清中 CA125 以群体形式存在 普遍分布于胸膜、心包、腹膜、子宫内膜、生殖道 和羊膜等间皮组织细胞表面。 当这些部位发生恶性变或受到炎症刺激时，血清中CA125的水平将显著升高。 简单地将血清 CA125 水平升高与卵巢癌相关 联，忽略了子宫内膜异位症、腹盆腔感染、结核等疾病也可以引起 CA125 的升高 施素华等. CA125升高的盆腔结核误诊为卵巢癌12例报告[J].皖南医学院学报,2014,33(04):314-316. * * 典型肺结核胸部X线表现 ①多发生在上叶尖后段、下叶背段、后基底段 ②病变可局限也可多肺段侵犯 ③多形态表现，可同时呈现渗出、增殖、纤维、干酪和钙化 ④易合并空洞 ⑤可伴有支气管播散灶 ⑥可伴有胸腔积液、胸膜增厚与粘连 ⑦成球形病灶时，直径多小于3cm，周围可有卫星灶，内侧端可有引流支气管征 ⑧病变吸收慢（一个月内变化较小） * * 肺结核诊断标准(WS288－2008) 诊断分类及项目 流行病史 临床表现 病原学 病理 免疫 影像 疑似 ± - - - ± √ 临床诊断 ± √ - - ± √ 确诊病例 ± ± √ √ ± ± * * 菌阴肺结核 指三次痰涂片及一次痰培养抗酸杆菌阴性的肺结核 诊断依据：⑴典型肺结核临床症状和胸部X线表现。⑵抗结核治疗有效。⑶临床可排除其它非结核性肺部疾患。⑷PPD（5IU）强阳性；血清抗结核抗体阳性。⑸痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。⑹肺外组织病理证实结核病变。⑺BALF检出抗酸分枝杆菌。⑻支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备⑴～⑹中的3项或⑺～⑻中的任何1项可确诊。 肺结核诊断和治疗指南[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2001, 24(2):70-74 * * 不典型肺结核的主要鉴别诊断 不具有典型的症状、体征及 X线表现, 痰结核菌( -), 常与其它疾病相互误诊 浸润型肺结核与肺炎： 影像学肺炎病灶密度较一致，阴影较浅淡； 肺结核病灶密度不均， 有高密度影(增殖、钙化)与低密度影(渗出、浸润)混合存在 肺炎 TB * * 肺结核空洞与肺癌空洞： 肺结核空洞:常位于上叶尖后段或下叶背段, 洞壁较平滑整齐, 外缘无分叶和毛刺, 周围有卫星灶 (硬结、钙化和浸润病变), 同侧或对侧肺野常有播