阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗的临床研究进展.doc

PAGE PAGE 7 阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗的临床研究进展 胡君茹1，姜华1，张小华2（甘肃省中医药研究院，兰州 730050；甘肃省中医院，兰州，730050） 摘要 目的：综述阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗心脑血管疾病的临床研究进展，为两者合理应用提供临床依据和参考。方法：查阅近10年来有关阿司匹林和氯吡格雷联合应用的国内外研究性论文和报道，对阿司匹林联合氯吡格雷的各种临床应用进行归纳、整理、综述。结果与结论：阿司匹林和氯吡格雷因其不同的抗血小板作用机制，两者联用对急性冠状动脉综合症、介入治疗和脑卒中等疾病疗效确切，且长期应用可明显降低心脑血管事件的发病率和病死率。 关键词 阿斯匹林 氯吡格雷 双联抗血小板 临床研究 阿司匹林联合氯吡格雷是目前临床上治疗心脑血管疾病中抗血小板治疗的标准组合。大量临床试验证实双重抗血小板治疗对动脉血栓事件的预防作用显著优于单用阿司匹林,对心脑血管疾病的预防和治疗具有积极作用。现将阿斯匹林联合氯吡格雷治疗不同类型心脑血管疾病的临床应用综述如下。 1 阿斯匹林和氯吡格雷抗血小板作用的机制 血小板活化是动脉粥样硬化疾病进展的重要病理基础。一系列理化因素都可以刺激血小板活化，包括血栓素、二磷酸腺苷(ADP)、凝血酶、胶原和剪切力。抗血小板药物则通过抑制相应的酶或受体发挥药理作用。血小板上的环氧化酶(COX-1) 可作用于花生四烯酸，使其生成血栓素A2(TXA2) 以及前列腺素，TXA2 刺激血小板的聚集并诱发血栓形成。阿司匹林与COX-1氨基酸序列第530位丝氨酸残基结合使之乙酰化，不可逆地抑制血小板的环氧化酶COX-1,并阻止花生四烯酸转化成前列腺素H2，进而阻止TXA2的合成，进一步阻止了血栓的形成[1,2]。氯吡格雷为噻吩吡啶类抗血小板药物,它在肝脏内经过细胞色素（CYP）P450生物转化产生的活性代谢产物， 该活性代谢产物能选择性地、不可逆地阻断血小板膜表面的ADP受体, 使与此受体相耦联的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的纤维蛋白原结合位点不能暴露, 从而间接地抑制了纤维蛋白原与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的结合, 使血小板不能进一步相互聚集[3,4]。 阿司匹林通过抑制血小板代谢过程中的环氧化酶起到抗血小板的作用，氯吡格雷能选择性及特异性干扰ADP介导的血小板的活化，研究证实，阿司匹林不改变氯吡格雷对由ADP诱导的血小板聚集的抑制作用，但氯吡格雷增强了阿司匹林对胶原诱导血小板聚 主管药师。研究方向：医院药学。电话：0931-2687224。E-mail:hujunru726@163.com 集的作用效果，二者联合使用具有协同作用[5]。 2 阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗心脑血管疾病的临床研究 2.1 急性冠状动脉综合症 急性冠状动脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，不稳定型心绞痛（UAP）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是ACS 三种不同的临床状态。ACS发病急、变化快，如果临床得不到及时有效的治疗，则极易引发严重的心脏不良事件。目前早期保守治疗仍然是其主要的治疗策略。抗血小板治疗在ACS治疗中有着重要地位和作用，阿司匹林和氯吡格雷作为抗血小板药物的代表均可以抑制血小板聚集。Yusuf 等的CURE研究[6]是一项多中心随机双盲平行对照临床研究，包括了6155例年龄＞65岁的ACS患者，在服用阿司匹林( 75～325 mg?d-1) 的基础上接受氯吡格雷(负荷剂量300mg，维持量75mg?d-1)或安慰剂治疗，持续3～12个月，两组比较结果显示氯吡格雷联用组获益明显高于阿司匹林单用组，在UAP和NSTEMI的患者中应用氯吡格雷可减少心脏病发作、脑卒中和心血管病死亡的风险达14%(P =0.00009)。下面分别介绍阿司匹林联合氯吡格雷在UAP和MI的临床应用情况。 2.1.1 不稳定型心绞痛(UAP)是一种临床常见的急性冠脉综合征，是稳定劳力型心绞痛和急性心肌梗死的中间状态，如不及时有效地治疗，极易发展为心肌梗死或猝死。其主要发病机制是冠状动脉粥样硬化斑块破裂，诱发血小板聚集、血栓形成及冠状动脉收缩，进一步引起冠状动脉不完全闭塞。其血栓成分是以血小板为主的白色血栓。有效抗缺血、抗血栓(抗血小板的抗凝)及稳定斑块治疗对UAP控制，防止病变进展有重要意义。Gerschutz[7]研究显示UAP患者联合使用氯吡格雷和阿司匹林与单独使用阿司匹林相比，心脏死亡、心肌梗死及缺血性卒中等缺血事件的危险率下降20%。陈力等[8]将108例UAP患者随机分为观察组56例和对照组52例，对照组给予阿司匹林100mg?d-1，观察组在对照组治疗基础上加用氯吡格雷75mg?d-1,连续给药14d。治疗后证实观