国医大师裘沛然之诊籍（十二）.doc

国医大师裘沛然之诊籍（十二） 【大师诊籍】 国医大师裘沛然之诊籍 王庆其李孝刚邹纯朴梁尚华王少墨 上海中医药大学裘沛然名师工作室上海 关键词裘沛然水肿腰痛淋证医案 1王某案 王某,男,21岁.就诊日期:1976年3月9日. 主诉:浮肿,腰酸2月余.现病史:患者今年年初感 冒发热,2天后发热虽退,但出现面浮足肿,尿常规 检查:蛋白卅,有颗粒管型.经中西药物治疗,尿蛋 白始终在++以上,并伴有少量颗粒管型.肝功能检 查:丙氨酸氨基转移酶150U/L.诊见:面色咣白无 华,面目浮肿,口淡乏味,腰酸乏力,下肢肿胀,按 之没指,小溲黄赤,量不多.舌质淡,边有齿痕,苔 薄白,脉濡细.证属脾气虚弱,湿浊内生,蕴结日久 而化热.治宜益气温肾,清热化湿.处方:生黄芪, 大生地各18g,生白术,潞党参,仙灵脾,补骨脂, 生米仁各15g,蒲公英,土茯苓,玉米须各30g,黄 柏,漏芦各12g,猪苓,白茯苓,通关丸(分吞)各 9g.每Et1剂,水煎服.14剂.复诊:药后病情无明 显变化,予蛇舌草,金钱草,生米仁,玉米须,生黄 芪各30g,半枝莲,石见穿,开金锁各18g,生白术, 虎杖各15g,天冬,麦冬,黄柏,龙胆草各12g,木 香,茴香各9g.14剂.三诊:药后复查尿常规,尿 蛋白+,颗粒管型未见;丙氨酸氨基转移酶降至 1O0U/L,但面浮足肿未消,腰酸仍见,故上方去黄 柏,龙胆草,续服7剂.另取生黄芪,生白术,玉米 须各30g,煎汤代茶.四诊:药后面浮消失,足肿明 显改善,上方又连服3月,尿蛋白为微量,感冒明显 减少,肝功能仍有反复.处方:蛇舌草,金钱草,生 米仁,玉米须,生黄芪各30g,半枝莲,开金锁各 18g,生白术,淡黄芩各15g,天冬,麦冬,北沙参各 12g,五味子9g.14剂.另用蟾蜍肉煎煮后服食,每 日1只或隔日1只.五诊:多次复查尿常规,尿蛋白 均为阴性,丙氨酸氨基转移酶复查已正常.后因劳 累,尿蛋白±,颗粒管型微量,上方去五味子,加苍 耳子15g,改生黄芪60g.并嘱其注意劳逸结合.药 后诸症均瘥,至今未复发. 按:裘老先以黄芪合四君子汤为主方以健脾化 湿,加猪苓,米仁,玉米须,土茯苓以增强化湿利尿 之功,生地,漏芦,蒲公英清热凉血,并用仙灵脾, 浙江中医杂志2012年1月第47卷第1期 (十二) 裘世轲 201203 补骨脂,黄柏,通关丸既可补肾壮阳,祛风化湿,又 可利尿消肿,但服药14剂,症状未见好转,裘老考 虑系湿毒热邪较盛,因此选用了大量的清热解毒,化 湿利尿的药物,如半枝莲,蛇舌草,石见穿,金钱 草,开金锁,虎杖,玉米须,黄柏,龙胆草等,其中 大多数药物具有利尿消肿作用;同时加用补气养阴的 黄芪,白术,天冬,麦冬;最后加用疏肝气,化瘾结之木 香及温中健脾,兼祛肾胃之寒的茴香,药后患者蛋白尿 明显减少,丙氨酸氨基转移酶也明显降低,但浮肿及腰 酸未改善,故去黄柏,龙胆草苦寒败胃之品,以改善药 味的苦涩而增加食欲,同时又用黄芪,白术,玉米须煎 汤代茶,频频饮用.故药后浮肿及蛋白尿,丙氨酸氨基 转移酶均恢复正常,患者持续服用3月,后因肝功能反 复,再投四诊方,方中仍以清热解毒化湿,佐以益气健 脾利水,养阴益气等为主.裘老还配合用蟾蜍肉食用, 取其清热解毒,开窍止痛之功,故收佳效. 2张某案 张某,男,22岁.就诊日期:1994年1月23 .日.主诉:下肢水肿伴经常发热2年.现病史:患者 因下肢水肿2年到我院检查:尿蛋白+,少量红细 胞,且有经常发热史,经相关检查发现抗核抗体等阳 性,血中找到狼疮细胞,诊断为狼疮性肾炎.经用激 素等西药治疗,效果不明显.诊见:患者反复发热, 咽痛,下肢水肿,腰酸膝软,精神疲乏,尿常规检 查:蛋白卅～+H+,红细胞,白细胞均少量.舌质红, 边有齿印,苔薄白,脉细软带数.证属脾肾两虚,水 湿内停.治宜健脾益肾,利水退肿.处方:生黄芪, 大熟地各30g,潞党参20g,炒白术,当归,黄柏, 旱莲草各15g,白茯苓,炙甘草各12g,炙龟版18g, 鹿角片,生姜片各4.5g,大红枣5枚.每日1剂,水 煎服.服药4周后,腰膝酸软明显减轻,精神大振, 下肢水肿稍退,发热感冒次数较前减少.尿常规检 查:蛋白++,红细胞少量.效不更方,续服2周后,下肢 水肿明显减退,发热亦除,尿常规检查:蛋白+.上方 再服3个半月,下肢肿消,发热咽痛未作,尿常规:蛋白 微量,红细胞,白细胞均消失. 浙江中医杂志2012年1月第47卷第1期 按:本例患者罹患狼疮性肾炎,且有明显的下肢 水肿,大量蛋白尿及反复发热,已达2年,属疑难顽 症,裘老在此不用利水,逐水,温阳等消肿常法,独 以补脾肾为主,运中焦以散水湿,补水脏以调开合. 方中黄芪,党参,白术,茯苓,甘草益气健脾,利水 退肿,固表卫外和固摄尿蛋白;熟地,龟版,黄柏, 旱莲草益肾坚阴