颅脑损伤的教学课件.ppt

（七）手术治疗 １、开放性脑损伤：原则上须尽早行清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。清创缝合应争取在伤后6 小时内进行；在应用抗生素的前提下，72小时内尚可行清创缝合。 术前须仔细检查创口，分析颅骨X线片与CT检查片，充分了解骨折、碎骨片及异物分布情况、骨折与大静脉窦的关系、脑挫裂伤及颅内血肿等；火器伤者还需了解伤道方向、途径、范围及其内的血肿、异物等情况。 （七）手术治疗 清创由浅而深，逐层进行，彻底清除碎骨片、头发等异物，吸出脑内或伤道内的凝血块及碎裂的脑组织，彻底止血。碎骨片最易引起感染而形成外伤性脑脓肿，故必须彻底清除；为避免增加脑损伤，对位置较深或分散存在的金属异物可暂不取出。如无明显颅内渗血，也无明显脑水肿或感染征象存在，应争取缝合或修复脑膜，以减少颅内感染和癫痫发生率。硬脑膜外可置放引流。 手术治疗 2、闭合性脑损伤 闭合性脑损伤的手术主要是针对颅内血肿或重度脑挫伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝，其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害。 由于CT检查在临床诊断和观察中广泛应用，改变了以往的“血肿即是手术指征”的观点。一部分颅内血肿病人，在有严格观察及特检监测的条件下，应用脱水、激素等非手术治疗，可取得良好疗效。 颅内血肿暂不手术的指征 1，无意识障碍或颅内压增高症状， 2，或虽有意识障碍或颅内压增高症状但已见明显减轻好转 ； 3，无局灶性脑损害体征； 4，CT检查所见血肿不大（幕上者40ml,幕下者 10ml）中线结构无明显移位（移位0.5cm ），也无脑室或脑池明显受压情况； 5，颅内压监测压力2.6kPa（26.5cmH2O）。同时必须严格观察及神经重症监测，并作好随时手术的准备，如备血、剃头等，一旦有手术指征，即可早手术。 颅内血肿的手术指征 ①意识障碍程度逐渐加深； ②颅内压的监测压力在2.7kPa（270mmH2O）以上，并呈进行性升高表现； ③有局灶性脑损害体征； ④尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大（幕上者40ml,幕下者10 ml ）或血肿虽不大但中线结构移位明显（移位1cm）脑室或脑池受压明显者； ⑤在非手术治疗过程中病情恶化者。 颞叶血肿因易导致小脑幕切迹疝，手术指征应放宽；硬脑膜外血肿因不易吸收，也应放宽手术指征。 重度脑挫伤合并脑水肿的手术指征 ①意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大或脑疝表现。 ②CT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压。 ③在脱水、激素等治疗过程中病情恶化者 凡有手术指征者皆应及时手术。 已经出现小脑幕切迹疝征象时，应力争在30min或最迟1h以内将血肿清除或去骨瓣减压； 超过3h者，将产生严重后果。 脑损伤的处理 常用的手术方式 1、开颅血肿清除术 2、去骨瓣减压术 3、钻孔探查术 4、脑室引流术 5、钻孔引流术 脑损伤的处理 八、对症治疗与并发症处理 1、高热 常见原因为脑干或下丘脑损伤以及呼吸道、泌尿系或颅内感染等。高热造成脑组织相对性缺氧，加重脑的损害，故须采取积极降温措施。常用物理降温法有冰帽，或头、颈、腋、腹股沟等处置冰袋或冰水毛巾等，如体温过高物理降温无效或引起寒战时，需采用冬眠疗法。 脑损伤的处理 对症治疗与并发症处理 2、躁动 观察期间的伤员突然变得躁动不安， 常为意识恶化的预兆，提示有颅内血肿或脑水肿可能，意识模糊的病人出现躁动，可能为疼痛、颅内压增高、尿潴留、体位或环境不适等原因引起，须先找其原因作相应的处理，然后，才考虑给予镇静剂。 对症治疗与并发症处理 3、蛛网膜下腔出血：有头痛、 发热及颈强直等表现，可给予解热镇痛药作为对症治疗。伤后2─3天当伤情趋于稳定后，为解除头痛，可每日或隔日作腰椎穿刺，放出适量血性脑脊液，直至脑脊液清亮为止，受伤早期当颅内血肿不能排除，或颅内压明显增高脑疝不能排除时，禁忌作腰椎穿刺，以免促使脑疝形成或加重脑疝。 对症治疗与并发症处理 4、外伤性癫痫 任何部位脑损伤可发生癫痫，但以大脑皮层运动区、额叶、顶叶皮层区受损发生率最高，早期（伤后1 个月内）癫痫发作的原因常是颅骨凹陷性骨折、蛛网膜下腔出血、颅内血肿和脑挫裂伤等；晚期癫痫（伤后1个月以上）发作主要由脑疤痕、脑萎缩、脑内囊肿、蛛网膜炎、感染及异物等引起。 对症治疗与并发症处理 5、消化道出血 为下丘脑或脑干损伤引起应激性溃疡所致，大量使用皮质激素也可诱发。除了输血补充血量、停用激素外，应用强烈的胃酸分泌抑制剂洛塞克40mg静脉滴注，每日一次，持续3─5天。 对症治疗与并发症处理 6、尿崩 为下丘脑受损所致，尿量每日4000ml，尿比重〈1.005,给予垂体后叶素每次5─10U 皮下注射，记录每小时尿量，如超过200ml/h，追加1次用药。较长时间不愈合者，可采用鞣酸加压素油剂或鼻吸入制剂。尿量增多期间，须注