敬老院调查问卷.docVIP

. . 敬老院社会实践调查报告 论文（报告、案例分析） 院 系 专 业 小组成员 指导教师 2015 年 09 月 你好，我们是上海师范大学的学生。目前正在进行上海市区养老院的需求差异的立项课题调查。目的是了解显示养老的现状和问题，对养老模式进行反思，提出建议和意见，帮助养老机构改善服务。 本次调查采取无记名方式，信息将会被保密，请安心完成我们的问卷。感谢你们的配合! 附件一：上海市区敬老院调查问卷 调查地点 上海市_____________敬老院 基 本 信 息 性 别 男 □ 年 龄 46—55 □ 56—65 □ 66—75 □ 76（含）以上 □ 女 □ 家庭人口状况 家庭经济状况 主要收入来源 文化水平 无（含文盲、半文盲）□ 小学 □ 初中 □ 高中 □ 中专 □ 大专 □ 本科 □ 研究生及以上 □ 调查者其它问题记录： 调查内容： 1、您对当前养老院现状满意吗？ A、满意 B、比较满意 C、不满意 D、根本不满意 2 您目前的婚姻状况 未婚 B、已婚 C、离异 D、丧偶 3 请问您目前的收入来源于 退休金 B、