中医病历(终末)质量评价标准评分.docVIP

英山县中医医院住院病历（终末）质量评价标准 项目及分值 缺 陷 内 容 扣 分 标 准 得分 首页10分 *医疗信息缺五项以上 乙级 传染病漏报 扣2分 *西医主要诊断选择错误 乙级 缺签名 扣2分 诊断未填写或有缺陷 每项扣0.5分 院内感染栏未填写 扣2分 手术未填写或有缺陷 扣2分 药物过敏未填写或有缺陷 扣2分 其他 入院记录 20分 *缺入院记录或未按时完成 乙级 一般项目填写不全 每项扣0.2分 主诉有缺陷或不能导出第一诊断 扣1~3分 主诉与现病史不符合 扣2分 现病史有缺项 每项扣2分 现病史有缺陷 每处扣2分 既往史有缺陷或空缺 扣1~2分 个人史有缺陷或空缺 扣1~2分 婚育史有缺陷或空缺 扣1~2分 家族史有缺陷或空缺 扣1~2分 体格检查有缺项 扣2分 体格检查阳性体征或有鉴别意义的阴性体征有遗漏 每项扣2分 专科情况应记录未记录 每项扣2分 专科情况记录有缺陷 扣1分 辅助检查有缺陷或空缺 扣0.5~2分 初步诊断有缺陷或空缺（待查病例为列出可能性较大的诊断） 每项扣1~2分 缺医师签名 扣2分 病 程 记 录 45 分 首次病程记录10分 *首程空缺或未按时完成 乙级 *首程缺辩证依据、诊断依据与诊疗计划 乙级 首程中病例特点书写不规范不完善 扣3分 初步诊断不规范 每处扣1分 诊断不明确的病例未写出鉴别诊断并进行分析 扣3分 中医辩证辨病依据与西医诊断依据不全面不准确 扣1~3分 中医鉴别诊断与西医鉴别诊断有误 扣1~2分 诊疗计划中检查、中西医治疗措施及中医调护等内容不具体 每项扣1分 日 常 病 程 记 录 35分 病程记录标题不规范 每处扣1分 病情变化未记录或无分析 每处扣2分 中、西医治疗措施未记录 每次扣2分 中医治疗（针灸、药物、手法等）无辩证、缺记录 每次扣2分 *理、法、方、药有缺陷 乙级 *主病主症辩证有明显缺陷 乙级 检查结果异常缺分析、处理 每次扣2分 特殊检查（治疗）未记录 每次扣3分 医嘱更改未记录理由 每次扣2分 *有抢救医嘱无抢救记录 乙级 抢救记录有缺陷 扣3分 交接班记录有缺陷或空缺 扣1~3分 转出（入）记录有缺陷或空缺 扣1~3分 阶段小结有缺陷或空缺 扣1~3分 会诊记录有缺陷或空缺 扣1~3分 *缺死亡病例讨论记录 乙级 特殊检查（治疗）操作未记录或有缺陷 扣1~3分 出院前一天缺病程记录 扣2分 *缺副主任医师以上职称人员查房记录 乙级 三级医师未按时查房 每次扣2分 上级医师首次查房有缺陷 每次扣3分 日常查房未按时记录 每次扣2分 缺出院前上级医师同意的记录 扣2分 *新开展手术、重大或疑难手术缺术前讨论记录 乙级 术前讨论记录有缺陷 扣1~3分 术前缺术者及麻醉师查房记录 扣2分 麻醉记录有缺陷或空缺 扣1~5分 *缺手术记录或手术记录书写人员不符合要求 乙级 手术记录有缺陷 每处扣2分 术后病程记录有缺陷或空缺 扣1~3分 出院记录（死亡记录）5分 出院记录（死亡记录）有缺陷 扣1分 *死亡记录中病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等有重大缺陷 乙级 辅助检查5分 缺与诊治相关的报告单 每张扣2分 有医嘱缺辅助检查报告单 每张扣1分 基本要求及医嘱单5分 *拷贝病历有原则性错误 乙级 *病历缺页 乙级 *摹仿或代替他人签名 乙级 计算机打印病历缺医师手写签名 每处扣1分 签名潦草不能辨认 扣2分 病历眉栏填写不完整 每项扣0.2分 医嘱单缺签名或有非医嘱内容 每处扣1分 其他 知情同意书 10分 *有创检查（治疗）、手术缺同意书 乙级 有创检查（治疗）、手术同意书有缺陷 每项扣2分 自费项目缺患者（委托人）签名的同意书 扣2分 输血治疗缺患者（委托人）签名的同意书 扣2分 放弃抢救缺患者（委托人）签名的同意书 扣3分 同意书内容有缺陷 每处扣1分 终末病历评价方法 凡病历检查中发现存在“ * ”项目，则该病历为不合格病历，不再进行病历质量评分，一份病历出现三项“ * ”项目，列为丙级病历。无“ * ”项目的病历，按《评价标准》予以评分，病历最终得分≥90分，为甲级病历；病历最终得分＜90分、≥75分，为乙级病历；病历最终得分＜75分，为丙级病历。