新生儿病例讨论.pdf

护理病例讨论记录 新生儿 时 间：2013 年 6 月 5 日 16:30 地 点：新生儿护办室 病例属性：□疑难病例 □危重病例 □重大手术 □新手术 □特殊病例 （纠 纷或事故） □死亡病例 主 持 人：徐梅香 参加人员：新生儿科全体护士 记 录 人：王志鲜 一、责任护士（杨凤）汇报病史： 2 床患儿邵丽萍之小双，住院号 170981 ，男，系“ G1P2 孕 29 周，生后呻吟、 口溢白沫 20 分钟”于 2013.5.9.22 ：15 拟“早产儿肺炎、早产儿窒息、极低出 生体重儿、呼吸窘迫综合征？” 收住。入院查体：神清，反应差，出生体重 1440g ， T ：35 5 ，HR：138 次∕ min ，前囟平，伴呻吟，面色及四肢青紫，有口溢白沫， R 呼吸稍促， 60 次/ 分，鼻扇及吸凹不明显，双肺呼吸音粗，可闻少许湿罗音。早 产儿貌，四肢肌力肌张力减弱，原始反射未引出。 辅检：血气分析示： PH 7.176 ，,PCO2 51.7mmHg ，PO2 29mmHg,BE -9mmol/L ， HCO3 19.1mmol/L ，SO2 39% 。床边胸片，胸片提示两肺纹理增多，左肺野透 亮度稍低 。 治疗：入院立即予保暖、吸痰清理呼吸道、正压通气、空氧混合 CPAP吸氧等抢 救处理后氧饱维持在 90% 左右，并及时建立静脉通道，予 SB 纠酸，多巴胺改 善微循环，氨溴索防呼吸窘迫，维生素 K1 止血，头孢他啶抗感染等治疗。 现患儿入院已 18 小时余，体温已恢复正常，仍有呻吟，面色及四肢青紫， 呼吸浅促、费力状， 65 次/ 分左右，渐出现鼻扇及吸凹，经皮氧饱波动在 85%~93% 之间，偶有呼吸暂停伴经皮氧饱下降，经托背、按摩足底方能恢复。 心前区可闻及Ⅱ级收缩期杂音 ，四肢活动可，会阴、双下肢稍浮肿，原始反射 弱。两便均解 。暂未开奶。检查血常规提示血红蛋白低；复查血气分析示 PH 7.215 ，,PCO2 55.7mmHg ，PO2 61mmHg,BE -9mmol/L ，HCO3 18.8mmol/L ， SO2 86% 。医嘱予气管插管，珂立苏气管内滴入，必要时予呼吸机辅助呼吸。 二、徐梅香： 护理问题： 1、营养失调：低于机体需要量； 2 、潜在并发症：呼吸衰竭； 3、有感染的危险。 针对患儿目前情况，提出讨论问题： 1、如何维持有效呼吸，预防呼吸衰竭的发生； 2 、如何进行合理喂养，营养支持； 3、如何预防感染； 4 、学习珂立苏的用法、注意事项等。 三、讨论记录： 问题 1 ：维持有效呼吸，预防呼吸衰竭的护理措施： 程月亭护师： 呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能 进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列 生理功能和代谢紊乱的综合征。 首先，保持呼吸道通畅，体位正确，可在肩下放置小软枕，使气道伸直， 避免颈部屈曲或过仰，避免呼吸道梗阻。该患儿有口溢白沫，且呼吸浅促、咳 嗽反射功能极弱，无力排痰，予头偏一侧，避免误吸，定时翻身、拍背，及时 有效的吸痰清除呼吸道分泌物，分泌物粘稠时可给予雾化吸入湿化气道，以促 进分泌物排出。其次，呼吸暂停时给予按摩足底、托背、刺激皮肤等处理，必 要时予复苏囊正压通气，反复发作者可遵医嘱予氨茶碱静脉输注。 护士周小莉： 应用氨茶碱，配药时一定要注意剂量精确，严格核对并遵照医嘱，新生儿 按体重 2~4mg/kg/ 次。氨茶碱规格为 0.25g/10ml