冠心病病历模板.pdf

****** 住院病历 （1） 科别：内 病区 ; 床号： 院号： 姓名 : 性别 : 年龄 : 籍贯 : 职业 : 婚姻 : 民族 : 汉族 入院日期 : 2014-03-14 家庭住址 : 病史采集日期 :2014-03-14 联系人 : 与患者关系 : 病史诉述者： 联系人电话 :- 联系人地址 : 同上 可靠程度：可靠 主诉 : 间断心前区疼痛 3天 现病史 : 3 小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续 5 分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心 慌，于休息后或含服药物后症状有所减轻，活动后加重，无恶心及呕吐，无大汗 淋漓，无发热及盗汗， 无晕厥，无咳嗽及咳痰， 无视物旋转， 为求诊治遂来我院， 门诊以“冠心病 ”收住入院，发病以来 ，神志清，精神差，饮食睡眠差，大小 便可，体重无明显减轻。 既往史 : 有冠心病史 10年余，双侧关节炎病史 8年，结肠炎病史 5年，无糖 尿病，否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血 及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。 个人史 : 生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物 质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。 婚育史： 适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦， 无近亲结婚史，育 2儿3女， 均体健。 家族史 : 父母已故（死因不详）， 1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染 病史。 中医望闻切诊： 双目有神，颜面暗红，言语流利，听力下降，无龟背鸡胸， 舌质淡红，苔薄白，脉细缓。 体格检查 T:36.5 ℃ P ：80次/ 分 R ：18次/ 分 BP:120/80mmHg 发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。神清，精神差，全 身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点， 全身浅表淋巴结无肿大。 头颅无畸形， 双眼 ****** 住院病历 （1） 科别：内 病区 ; 床号： 院号： 睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆， 直径约 3mm对光反射灵敏， 眼震 （- ）， 眼球无突出，双眼球运动自如。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无 充血，扁桃体无肿大。 颈软，无抵抗压痛， 无颈静脉怒张， 肝颈静脉回流征 （- ）， 气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对 称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心 前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率 80次/ 分，律 齐， A P ， 腹平坦，腹软，无压痛及反跳 2 2 心尖部可闻及 sm3/6级吹风样杂音。 痛，肝脾肋下未触及，左下腹部稍压痛。腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无 叩击痛。肠鸣音 4次/ 分，肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压 痛及叩击痛。四肢无畸形，关节活动疼痛，双下肢无水肿。神经系统检查：生理 反射存在，病理反射未引出。