康复科质控细则.docVIP

康复医学科关键环节督导评价细则 科室： 得分： 项目 标准要求 评分细则 扣分及扣分原因 科室管理 10分 1、科主任熟悉科室运行情况和质量安全指标及达标情况 2、科室质控小组成员职责履行到位。 3、科室质量缺陷持续改进有成效。 1、询问科室负责人，（年度目标责任书）一项指标不清楚扣1分 2、科室质控人员1人未履行相应职责扣1分，职责履行不到位扣0.5分 3、质量缺陷重复出现无明显改进成效1处扣1分 诊疗要求30分 康复治疗有效率 病人满意度 诊疗患者回访率 康复病历和诊疗记录书写合格率 医疗设备完好率 6、康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案.包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。 1、经康复治疗的患者治疗有效率≥90﹪，低于标准扣1分 2、患者对康复诊疗的满意率≥90%，满意率不达标扣1分 3、诊疗患者回访率≥3%，回访率低于3%扣1分 4、康复病历和康复诊疗记录书写合格率≥90%，合格率不达标扣1分 5、康复设备维护良好，完好率≥85%，合格率不达标扣1分 6、康复医师、治疗师未向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案扣1分。包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。未进行有预期目标对康复患者及家属进行确认的规定扣1分。 医疗制度 30分 严格执行首诊医师负责制 严格落实会诊制度和病例讨论制度。三日内未确诊病人必须会诊。疑难危重、高风险诊疗、死亡病例必须讨论。 3、首次康复治疗患者资料登记完整 4、严格落实科内病人紧急处理预案。 5、严格落实科内各项医疗操作规范 6、有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。有康复意外紧急处置预案与流程。对相关人员有上述内容培训与考核。相关人员均熟知上述内容，并能遵循。科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。 7、制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。 首诊负责制度未达标扣1分； 2、3日未确诊病例无会诊1例扣1分，疑难危重、高风险诊疗前病例无讨论每例扣1分，死亡病例规定时间内无讨论每例扣2分。 3、首次来诊病人资料登记不全扣0.5分。 不知晓康复科内紧急处理预案扣1分 各类医疗操作，存在一项违规操作扣1分 未制定康复相关的医疗文书书写要求扣1分，未制定科室质控标准扣1分。科室未制定康复意外紧急处置预案与流程扣1分。未对相关人员进行上述内容培训扣1分，未进行考核扣1分。 抽查3名相关人员，1人不熟知上述内容扣1分。科室未对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改扣1分。 7、制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范扣1分。 院感管理 10分 1、消毒隔离和无菌操作符合规范。 2、手卫生符合规定。 3、严格落实多重耐药菌管理制度。 4、及时上报院感和传染病例 5、医疗废物收集处理符合规定。 1、消毒隔离和无菌操作1处不规范扣1分 2、手卫生规范一例不符合扣1分 3、多重耐药菌管理制度一处未落实扣1分 4、院感和传染病1例未上报扣1分，不及时不规范1例扣0.5分 5、医疗废物处置不规范1处扣1分。 医疗安全 20分 1、医患沟通与告知制度落实到位。 2、危重病人病情评估、手术、麻醉风险评估制度落实到位。 3、严格执行高风险诊疗技术安全核查制度。 4、科室无投诉和纠纷。出现投诉或纠纷积极协调消除。 5、科内的投诉与纠纷有记录和科内讨论，有整改措施并实施整改。 6、医务科安排的讨论按要求进行并有记录。 7、不良事件（医疗、护理、院感、药事、器材设备等）按照规定及时上报。 1、知情告知制度未落实1处扣1分，未沟通到位每例次扣0.5分 2、危重病人病情评估、手术、麻醉风险评估未落实每例次扣1分，评估不准确或评估后无应对措施每例次扣0.5分 3、安全核查制度未落实每例次扣1分，不符合流程规范每1处扣0.5分 4、科室投诉每次扣0.5分，有经责任认定后有责的医疗纠纷每例扣2分，不积极协调导致事态扩大每例次扣2分 5、科内投诉纠纷无分析讨论记录每例次扣2分，无整改措施扣1分 6、医院要求进行讨论的事例无讨论记录每例次扣1分 7、各种医疗不良事件未按照规定及时上报每例次扣1分。