高血压联合用药组方原则及评价.PPTVIP

治疗目标-中国 对高血压患者而言，治疗的主要目标为最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险 需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗 所有高血压患者的血压应至少降至140/90 mmHg (收缩压/舒张压) 以下；如能耐受，还应降至更低 对于糖尿病以及高危或极高危患者 [如有相关临床疾病 (卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿) 的患者]，目标血压应至少降至130/80 mmHg以下 中国高血压防治指南2010修订版  对大于60岁的患者的血压目标值 定收缩压为150/90 mmHg； 对小于＜60岁者无论有没有 糖尿病和慢性肾病患者，降压目 标值为＜140/90 mmHg。 目标血压＜140/90mmHg; 糖尿病或肾病患者目标血压 ＜130/80mmHg。 JNC 7 JNC 8 Hypertension 2003;42;1206-1252; JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 2014年，美国发布JNC8：放宽降压目标值，简化的降压靶目标值易于临床操作 治疗目标-美国 单药治疗的血压水平 - 10 - 20 mmHg 10mmHg法则（Rule of TENS） 每加用一种药物可使血压降低10mmHg LOT 10mg B 10mg C 10mg 加用1种药物 加用2种药物 Weir, M. 4th annual Diovan International Symposium Feb 2003. Seville, Spain LOT 10mg LOT 10mg B 10mg HOT study: 目标血压大多数能够逐步达到，但多数需要联合用药。 单剂治疗(30%) 两种药物联用(40%) 3种或3种以上 药物联用(30%) 高血压的流行病学 1 高血压的定义及治疗 2 常用联用降压方案介绍 3 联合用药的适应症 2级高血压和/或伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群 初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物 如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物 联合用药的优势和机制： 患者对不同降压药物的反应不同，小剂量联合2种或更多药物，可以通过不同作用机制，协同降压，提高疗效； 联合用药可钝化或平衡某种药物干预后触发的反调节机制，增强降压效果； 联合小剂量药物可避免单药大剂量时产生的剂量依存性不良反应； 小剂量联合用药可增加疗效而不增加不良反应； 联合用药还具有单药治疗所不具备的靶器官保护作用。 联合用药的基本原则是 选择药代动力学和药效学上可以互补的药物 避免联合应用降压原理相近的药物 联合治疗应较单药治疗提高疗效，加强靶器官保护 减少抵消不良反应 长效和长效药物联合应用 简化治疗方法，尽可能降低费用 血压轻度升高 低/中度心血管风险 常规目标血压 血压明显升高 高/极高心血管风险 较低目标血压 低剂量单药治疗 2种药物联用，低剂量治疗 单药治疗与联合治疗策略 两者之间进行选择 若未达到目标血压 若未达到目标血压 将既往用药 加至足量 换用其他药物， 低剂量治疗 将既往联合用药加至足量 增加第三种药物， 低剂量治疗 2~3种药物联用，足量治疗 足量 单药治疗 2~3种药物联用，足量治疗 指南对联合降压治疗策略的推荐 策略 描述 细节 A 先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物； 如果服用第1种药物的初始剂量未达标，应逐渐滴定到最大剂量以达到目标血压； 如果加至推荐的最大剂量血压仍未达标，则添加第2种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB）然后逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压； 如果使用两种药物血压仍未达标，则选用第三种药物（噻嗪类利尿剂/ CCB/ ACEI/ ARB），避免ACEI和ARB联合使用。将第3种降压药物逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压。 B 先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物； 先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物，将两种药物逐渐滴定至推荐的最大剂量以达到目标血压； C 起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂 起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂 部分委员会成员推荐，若基线收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 常见联合降压组合 实线表示普通高血压患者首选的联合治疗。方框表示经对照干预试验证明该药有益。 抗高血压药物的联合治疗 Journal of Hypertension 2007;25:11