床边护理查房的指引.doc.docVIP

外二床边护理查房规范指引（2017-01-03修订） 制定者：黄菊 审核者：陈茜 祁方遒 目的 充分发挥护理专家的指导作用，及时发现并解决临床现存或潜在的 护理问题。 形成以责任护士-责任组长-护士长的三级质量保证体系。 以病人为中心，应用护理程序为病人康复提供最佳途径。 床边护理查房的意义 提升护士的专业素质，增强护理人员主动性学习。 有利于分层次使用护理人员。 提高病人满意度。 提高病人参与性。 参加人员：在班护理人员 查房对象 危重病人、住院期间发生病情变化病人； 大型手术前后； 压疮评分超过标准的病人，院外带入П期以上压疮、院内发生压疮； 新开展护理项目或诊疗病例； 潜在安全意外事件等（如跌倒、坠床、走失、自杀、高危病人）。 查房次数 一月一次，新毕业护士必须每月一次。 六、 查房前准备 1、 查房物品准备：护理查体的用品分为基本用品及专科用品。? 基本用物： 查房车、必要的影象资料、血压计、听诊器、体温计、手电筒、压舌板、手消液。 ?? 专科用物：皮尺，评估工具等。 病人资料的准备、医疗病历、护理病历 2、 病人准备：告知患者与家属查房目的取其配合，保持环境安静。 3、 责任护士准备：熟悉病情。 七、 查房队列 护理查房时入室的顺序 ： 护士长、责任护士、其他护理按职称由高到低排序、实习护生、传递物品护士(推车)。 护理查房的出室顺序： ?护士长、责任护士、其他护理按职称由高到低排序实习护生、推车护士。 注：出入顺序不是绝对的，也可根据具体情况调整。 护理查房的站位： 病人右侧近床头：护士长、责任护士 病人左侧近床头：依次为责任组长、护士、护生。如人多可以站在床尾。 床尾：传递物品护士、物品车。 床边护理查房流程 1.病人准备 选择病例，说明查房目的，征得病人理解， 在不影响病人休息、安全、舒适的前提下进行2.护理人员自身准备 3.环境准备 光线适宜、安静 4.物品准备： 查房车、血压计、听诊器、体温表、手电筒、 压舌板、手消毒液、皮尺、评估工具、病历 1.病人准备 选择病例，说明查房目的，征得病人理解， 在不影响病人休息、安全、舒适的前提下进行 2.护理人员自身准备 3.环境准备 光线适宜、安静 4.物品准备： 查房车、血压计、听诊器、体温表、手电筒、 压舌板、手消毒液、皮尺、评估工具、病历 查房前准备 病 房房护士长点评、讨论、分析与总结，并体现疾病护理前沿信息， 对下一步的护理要点进行前瞻性指导责任组长补充修正，提出指导性意见提出现存和潜在的护理问题以及将要采取的护理措施 办 公 室对评估所获取的信息进行总结汇报疾病宣教，健康指导，感谢患者配合观察：意识状态、营养状态、皮肤、粘膜、四肢活动（步 态、体位）、病人心理状态等 交谈：四史 现病史、既往史、过敏史、家族史 五方面 饮食、休息与睡眠、排泄、自理情况与保 健措施、嗜好 心理社会：精神状态、对疾病的认识、心理状态、 性格与交往能力、家庭关系、经济状况 体检：一般体检、专科体检 （视、触、叩、听） 阅读：病历、其它记录、文献 注：责任护士对已掌握的患者信息酌情评估，在总结时汇报 （通过交接班、巡视、查阅病历、随医生查房等取得的）病人的床号、姓名、年龄、诊断、症状、主要治疗、阳性 体征、实验室检查、既往史、采取的护理措施等 要求：结合病情、个案特征，体现动态过程床边护理评估责任护士汇报病史护士长讲明查房目的办 公 室 病 房 房 护士长点评、讨论、分析与总结，并体现疾病护理前沿信息， 对下一步的护理要点进行前瞻性指导 责任组长补充修正，提出指导性意见 提出现存和潜在的护理问题以及将要采取的护理措施 办 公 室 对评估所获取的信息进行总结汇报 疾病宣教，健康指导，感谢患者配合 观察：意识状态、营养状态、皮肤、粘膜、四肢活动（步 态、体位）、病人心理状态等 交谈：四史 现病史、既往史、过敏史、家族史 五方面 饮食、休息与睡眠、排泄、自理情况与保 健措施、嗜好 心理社会：精神状态、对疾病的认识、心理状态、 性格与交往能力、家庭关系、经济状况 体检：一般体检、专科体检 （视、触、叩、听） 阅读：病历、其它记录、文献 注：责任护士对已掌握的患者信息酌情评估，在总结时汇报 （通过交接班、巡视、查阅病历、随医生查房等取得的） 病人的床号、姓名、年龄、诊断、症状、主要治疗、阳性 体征、实验室检查、既往史、采取的护理措施等 要求：结合病情、个案特征，体现动态过程 床边护理评估 责任护士汇报病史 护士长讲明查房目的 办 公 室