颈动脉内膜剥脱术麻醉管理-伤脑的高灌注.ppt

非症状性：脑血流高于基线100% * 术前评价CHS发生的危险性 正确选择麻醉方法和麻醉药物 围术期慎用抗血小板药物和抗凝药 自由基清除剂—依达拉奉 * 对乙酰唑胺的脑血管反应性（CVR）下降能够显著预防术后高灌注，术前CVR正常的患者，基本上不会发生术后高灌注，而术前CVR下降的患者，CEA术后高灌注发生达到20%~60%。[28-30]弥散加权成像（DWI）研究结果提示运用SPECT测量乙酰唑胺的CRV，能够识别患者是否存在由CEA术中微血栓脑和术后高灌注引起的脑缺血损伤风险。联合应用术前SPECT测量乙酰唑胺的CRV和术中TCD微栓子监测，能够准确的预测术后脑缺血损伤。 脑血管对二氧化碳或乙酰醋氨(一种碳酸酐酶抑制剂,能够引起局部二氧化碳升高)的反应性被认为是反映脑血流动力学储备的良好指标之一。正常人在注射乙酰醋氨后能使CBF迅速升高大约20% ～80%。通常可以用单光子发射体层扫描( single photon emission computed tomography,SPECT) 、MR I或是TCD来进行这一检查,而SPECT又是最常用的。存在慢性脑缺血的患者,为了维持正常脑组织代谢的需要,脑血管已经最大限度地扩张。因此,在注射乙酰醋氨后CBF没有明显的变化,即脑血管反应性( cerebraovascular reactivity, CVR)降低。术前存在CVR降低的患者更容易在术后发生脑高灌注状态甚至CHPS * 术前评价CHS发生的危险性 正确选择麻醉方法和麻醉药物 围术期慎用抗血小板药物和抗凝药 自由基清除剂—依达拉奉 * 这是病例讨论患者术中开放的脑血流图，左图显示高灌注 * 病例讨论患者术后CT图像，可以看到在左额部发现出血灶 * 颈动脉内膜剥脱术麻醉管理 脑的高灌注 ? 目标动脉压 颈动脉开放 1. 降低基础值得20%以内 2. 根据TCD 3. 适当的血管活性药物： 推荐药物α、β受体阻滞剂 如拉贝洛尔 α受体兴奋剂可乐定等 4. 推荐滴定式治疗方式，避免剧降 5. 兼顾重要器官的血供 高灌注综合症(CHS) 流行病学 症状性CHS：0.3%~1.2% 症状性和非症状CHS:0.2%~18.9% 发病机制 狭窄远端血管自动调节功能衰退 压力感受性反射的破坏 CHS—诊断标准 诊断标准： 同侧（或对侧）大脑中动脉血流速度异常增高 血压急剧升高 头痛 局限性癫痫发作，颅内出血或颅内水肿 CHS—干预措施 术前评价CHS发生的危险性 1 正确选择麻醉方法和麻醉药物 2 围术期慎用抗血小板药物和抗凝药 3 自由基清除剂—依达拉奉 4 CHS—干预措施 2 脑血管反应性（CVR） 运用SPECT测量乙酰唑胺的CRV, 能够识别患者是否存在由CEA术中微血栓脑和术后高灌注引起的脑缺血损伤风险。 Preoperative cerebrovascular reactivity to acetazolamide measured by brain perfusion SPECT predicts development of cerebral ischemic lesions caused by microemboli during carotid endarterectomy. Eur J Nucl Med Mol Imaging DOI 10.1007/s00259-008-0886-y CHS—干预措施 2 自由基清除剂—依达拉奉 拉贝洛尔和可乐定是CHS防治中被推荐应用的药物，其他的血管扩张药使CHS进一步恶化。 British Journal of Anaesthesia 102 (4): 442–52 (2009) doi:10.1093/bja/aep012 Advance Access publication February 20, 2009 主 诉 患者：男，55岁 主诉：反复发作性右手无力2周，入院前24小时 一过性意识丧失30分钟 术前诊断 多发脑血管狭窄 短暂性脑缺血发作 多发脑梗塞 肾动脉狭窄 高血压三级（极高危） 既往史 高血压20年，最高160/110，平素 140/90,用药不详 七年前因脑梗塞行溶栓治疗，治疗后无后遗症 无糖尿病，冠心病史，无吸烟饮酒史 TCD 1 双侧颈动脉颅外段狭窄 双侧颈内、外侧枝开放 右后交通开放（前向后供血） 2 右侧椎动脉狭窄 3 左侧椎动脉流速减低，收缩见切迹—颅外段病变 颈部超声-1 双侧颈动脉内