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儿童高频振荡通气技术的临床应用 2017-09-04?? 文章来源：中国小儿急救医学, 2017,24(02): 81-86 作者：王媛媛 陆国平 摘要?? 高频通气是应用近于或少于解剖无效腔的潮气量(约为2 ml/kg)，高的通气频率(目前公认通气频率≥正常4倍以上)，在较低的气道压力下进行通气的一种特殊通气方法。与传统常频机械通气比较，既克服了呼气末肺泡萎缩和吸气末肺泡过度膨胀问题，又保证了肺有足够的弥散和氧交换。故而，近年来得到重症医学界的广泛关注，已越来越多地应用于临床。本文就高频通气的原理、分类、参数设置及临床应用适应证作一介绍。 1　高频呼吸机的通气原理及分类 1.1　高频通气(high-frequency ventilation，HFV)原理 HFV基于呼吸机在气道内产生的高频压力/气流变化方式及呼气是主动还是被动，目前临床使用的主要为气流阻断型、喷射型和振荡型三类。高频气流阻断是通过间断阻断高流速过程产生气体脉冲。高频喷射通气通过高频电磁阀、气流控制阀、压力调节阀和喷嘴将高频率、低潮气量的快速气体喷入气道和肺内。高频振荡通气(HFOV)通气回路在高速气流基础上通过500～3 000次/min的高频活塞或扬声器运动将振荡波叠加于持续气流上；少量气体(20%～80%解剖死腔量)送入和抽出气道，产生5～50 ml潮气量(2.4 ml/kg，大于死腔2.2 ml/kg)。HFV气体交换机制包括：直接肺泡通气、对流性扩散、并联单位间气体交换、纵向(Taylor)分布、摆动呼吸、非对称速度分布、心源性混合和分子弥散等。与常频机械通气(conventional mechanical ventilation，CMV)比较，HFV使用了开放模式，具备低潮气量、低气道压、低胸内压和呼气末加压效应，因而可避免肺泡反复启闭，不产生剪切力，始终保持肺均匀性开放，克服了呼气末肺泡萎缩和吸气末肺泡过度膨胀问题，保证了肺有足够的弥散和氧交换[1]。有研究表明，HFV可有效改善局部肺组织的缺血缺氧状态，减少炎症因子过度释放和氧自由基过度表达，减少肺组织急性损伤性改变[2,3]。其中，HFOV呼气为主动过程，气体潴留现象较其他类型高频呼吸机少，是目前使用最多的类型。 1.2　高频呼吸机分类 1.2.1　呼气阀阻断＋venturi辅助呼气 通过快速开关呼气阀门产生高频气流及选择平均气道压(MAP)，同时通过venturi喷射系统产生负压辅助呼气。代表机型为DragerBabylog 8000＋，其HFV模式可单独应用，也可与间歇指令通气(IMV)或持续正压通气(CPAP)联合使用，由于机器输出的潮气量有限，仅适合体重低于2 kg的新生儿，其调节PaCO2和PaO2的功能不能分离；其HFV参数范围中MAP即为常频通气时测得的MAP，而振幅(△P)为设定百分比值计算所得△P＝(60－MAP)×X%，实际操作中，当频率在10～15 Hz，振幅50%后，潮气量不随振幅增加而增加[4]，这可能与其高频气流阻断原理有关(图1)，不能主动进行CO2清除；此时需要考虑降低频率和改变气管插管内径，持续气流由呼吸机自动设置，但并不能调节吸呼比例。而Drager VN500是Babylog 8000＋改进型，其HFV原理与Babylog8000＋相同，但在呼气阀膜片改进后VN500在MAP和△P的设置阈值上有所提高，因此可适用于10 kg以内(VN500理论高频通气体重20 kg)的婴幼儿进行HFV，但实际可使用体重还需要验证。 图1?Babylog系列高频通气气流阻断原理(呼气阀门阻断) 1.2.2　双向喷射气流＋旋转喷射高频发生器 其原理在呼气末端有旋转喷射装置产生高频气流，在此装置近端还有两个喷气口产生与持续偏流逆向的气流从而产生PEEP及吸气峰压(PIP)。其代表机型SLE5000同时具有常频和高频振荡模式，适用于300 g～20 kg体重范围的新生儿和婴幼儿，高频振荡也能与常频指令性通气组合使用。由于SLE5000独特的双向喷射气流及气路无阀门设计(图2)，在呼气回路产生与偏流(5 L/min)的逆向气流从而产生CPAP及PIP；而在逆向气流发生器末端再加旋转喷射装置产生高频气流。由于并无主动呼气机制，SLE5000在呼气回路应用带有压力活化控制器的喷射装置代替电磁线圈阀门，使呼气回路无阀门，从而气体呼出响应时间更短(2 ms)，以防止CO2潴留。SLE5000高频呼吸机也能在10～20 kg婴幼儿产生不错的振荡力量，但实际可使用体重仍需要验证。 图2?SLE5000气流阻断-双向喷射气流原理示意图 1.2.3　鼓膜或活塞振荡 目前主流HFV均采用鼓膜振荡来产生高频气流，其中SensorMedics3100系列是最经典的高频振荡呼吸机。关于HFV临床指南90%