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山西医科大学第二医院 急诊科 刘 鸿 病历分享 病 史 Medical history 1、主诉 2、现病史 3、既往史 主 诉 现 病 史 既 往 史 体格检查 Physical examination 1、生命体征 2、查体要点 体温：35.5℃ 脉搏：114次/分 呼吸：24次/分 血压：155/83mmHg 体格检查 生命体征 气喘貌，端坐呼吸，大汗淋漓，言语断续，皮肤湿冷，口唇紫绀，双肺呼吸音弱，满肺可闻及散在湿罗音，心率114次/分，律齐，双下肢中度可凹性水肿。 查体要点 辅助检查 Auxiliary examination 1、心电图 2、心梗标志物、NT-proBNP、D-Dimer 3、血常规、生化、凝血系列、血气分析 心 电 图 CK-MB(ng/ml) 8.2 cTnI(ng/ml) 2.22 Myo(ng/ml) 308.1 NT-proBNP(pg/ml) 2520 D-Dimer(mg/L) 6.44 心梗标志物、NT-proBNP、D-Dimer WBC（*109/L） NE%(%) HGB(g/L) PLT（*109/L） 8.6 65 148 163 PT-S(S) APTT-S(S) R-INR(R) PT%(%) FIB(g/L) 14.00 27.6 1.09 102.53 6.2 K (mmol/L) Na (mmol/L) Cl (mmol/L) GLU (mmol/L) 3.6 141 101 18.8 血常规 生化 凝血系列 血气分析 BUN (mmol/L) CREA (mmol/L) AST (U/L) 3.2 39 50 PH PO2(mmHg) PCO2(mmHg) AaDO2（mmHg） 7.383 49.9 35.5 44.5 血常规、生化、凝血、血气分析 鉴别诊断 Differential diagnosis 1、肺栓塞 2、支气管哮喘 3、心包积液 4、心力衰竭 支气管哮 喘 肺栓塞 心 力 衰 竭 心 包 积 液 突发呼吸困难 持续低氧血症 D-Dimer增高 双下肢深静脉血栓？ Support 肺 栓 塞 Nonsupport 无创伤、手术、制动、妊娠、口服避孕药或激素、中心静脉置管 突发呼吸困难 持续低氧血症 Support 支气管哮喘 Nonsupport 无哮喘病史 未闻及喘鸣音 心脏彩超 心包积液 呼吸困难 ECG：肢导低电压 心包积液 心力衰竭 Support 突发呼吸困难 端坐呼吸 双肺满布湿啰音 心梗标志物、NT-proBNP 既往有冠心病史 动态复查心梗标志物 心脏彩超+心功能？ EF：30% LA内径：38mm LV舒张末内径：51mm LV广泛前壁局部变薄、 运动减弱，向外膨隆 左室广泛前壁心梗表现 左房、左室稍大 二尖瓣轻度关闭不全 三尖瓣口少量返流 左心功能减低 心脏彩超 CK-MB (ng/ml) cTnI (ng/ml) Myo (ng/ml) NT-proBNP （pg/ml） D-Dimer (mg/L) 入院时 8.2 2.22 308.1 2520 6.44 12h 100 50 604.2 4530 4.74 24h 37.9 39.33 162.5 4579 36h 5.0 16.54 50 3795 0.62 动态复查心梗标志物 无动态演变 动态复查心电图 双下肢动脉内膜增厚 双侧股浅动脉、腘动脉硬化斑块形成、多处阶段性狭窄 双侧胫后动脉完全闭塞可能 双侧胫前动脉完全闭塞可能伴侧支循环形成 双侧股静脉、股浅静脉、大隐静脉汇入处及腘静脉血流通畅 双下肢动静脉彩超 诊 断 Diagnosis 冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死 心功能Ⅲ级（killip分级） 肺部感染？ 2型糖尿病 高血压病3级（极高危） 双下肢动脉粥样硬化症 陈旧性脑梗死 治 疗 Treatment 1、急救 2、静脉用药（利尿、扩血管） 3、口服药物 治 疗 呋塞米 20mg 入小壶 5% GS 50ml 0.6ml/h起 泵入 硝普钠 50mg 据血压调节 NS 100ml ivgtt 头孢曲松 2.0 Qd 5% GS 50ml 9ml iv 重组人脑利钠肽 0.5mg 3.6ml/h 泵入 治 疗 阿司匹林 0.1 Qd po 氯吡格雷 75mg Qd po 瑞舒伐他汀 10mg Qd po 依诺肝素钠 6000U Q12h iH 治 疗 GRAC