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临床医学论文-半月板损伤的治疗 【关键词】? 半月板损伤 ??? 半月板损伤后可出现不同程度的病理改变，引起的关节滑膜炎导致半月板进一步损伤。理论上，发生在白区的半月板撕裂因无血液供应，撕裂后不能愈合；半月板撕裂发生在红区时，由于血液供应较为充足，其愈合能力较强；红-白区的撕裂也有一定的愈合能力。半月板撕裂后能否愈合，还取决于其病理状态。Takeda［1］指出正常年轻人的半月板中也可见到高信号，但并非半月板损伤，这可能与年轻人的血液供应丰富有关。White［2］指出MRI扫描T2W1上如有明确的液体信号进入撕裂部位，则支持撕裂不可愈合。Conthran［3］提出“半月板挫伤”(meniscal contrusion)，指急性外伤时半月板出现的与半月板关节缘相接触的不定型高信号，随时间的推移可以愈合，常见于前交叉韧带撕裂伴临近骨挫伤时。 ??? 对损伤半月板进行治疗的目的应是尽可能的恢复膝关节的功能。在排除韧带损伤以及髌股关节病变后，应该向病人详尽解释清楚半月板损伤的后果。治疗方案取决于急性或是慢性损伤以及病人对于功能的要求，并由病人作出决定。保守治疗可以早期恢复运动，但发生远期并发症的可能较大；如果积极进行关节镜手术治疗，恢复膝关节运动可能相对较晚，但发生晚期并发症的可能性要相对较小。 ??? 1? 半月板损伤的保守治疗 ??? 急性半月板损伤伴有关节内积血时，肌肉痉挛影响物理检查，临床诊断较为困难，故应积极进行膝关节镜检查，明确有无并发其他组织结构损伤以避免误诊和漏诊。如果没有明显的病理变化，进行保守治疗，目的是保护撕裂损伤的组织、减轻疼痛和肿胀、恢复肌肉张力和关节活动范围。伤后应该制动、膝关节冰敷，损伤3 d后进行膝关节康复理疗，逐步恢复肌肉力量以及关节锻炼和行走。伤后6周，经再次检查如果没有症状体征，则可完全恢复行走；如果存在半月板损伤的表现，则应进行膝关节镜手术治疗。膝关节半月板急性损伤迁延、未得到有效治疗的患者以及慢性损伤患者，如果临床检查存在半月板撕裂的症状和体征，同样应进行膝关节镜的手术治疗。 ??? 2? 半月板损伤的手术治疗 ??? 膝关节镜手术不仅可明确诊断半月板损伤，纠正临床诊断误差，而且可明确破裂的范围和程度，从而进一步确定手术的具体方式和范围，并且可以同时处理膝关节内其他继发或者伴发病变。对早期怀疑半月板损伤者可行急诊进行膝关节镜检查，以缩短疗程，提高治疗效果，减少损伤性关节炎的发生。杨述华［4］提出半月板损伤的手术指征为：（1）持续疼痛和交锁的病史；（2）体检证实有关节局限性压痛，关节活动度减少和半月板检查的特殊试验阳性；（3）排除其他疼痛的原因。 ??? 对于半月板损伤的具体治疗方法可以分为半月板修整术、半月板部分切除术、半月板完全切除术、半月板修复术、半月板重建术以及盘状半月板成形术等。半月板修整术无明确的概念，一般针对半月板游离缘的微小损伤而言，半月板切除的量很少。半月板切除术的适应证是具有临床症状、异常活动的而且不能修复缝合者。O′Connor分为半月板部分切除、次全切除、全切除术3种类型。戴刚等［5］的报告中，半月板修整术与半月板部分切除术的比例几乎相同(46.23％、46.72％)。而半月板完全切除占6.12％，半月板缝合仅占0.92％。马楚平等［6］按照半月板血供分区研究150例半月板损伤，根据损伤部位、血供、半月板损伤的情况进行缝合32例(21.3％)、部分切除和修整塑形114例(76％)、全切除4例(2.7％)。大部分学者的研究表明，半月板部分切除术的近期疗效良好，患者的临床症状消失或者明显好转(伴有其他病变时)，关节功能恢复满意，但随着时间的推移疗效逐渐降低。徐斌等［7］报告92例半月板损伤的膝关节镜手术近期优良率为93.5％。王其友等［8］对276例行关节镜下部分切除术的无血管区半月板损伤病人进行4年的随访，其按手术时间分组，15 d～2个月组优良率为79％，而2～4年组为57.2％。膝关节镜下半月板切除术后的疗效差异与以下因素有关：（1）半月板损伤的部位与损伤类型；（2）半月板组织切除的量；（3）关节的力线；（4）关节炎的程度；（5）韧带的稳定程度；（6）患者的年龄。除此以外，郭哲等［9］报道应用离子冷凝刀技术进行膝关节镜手术，在术后关节液中红细胞计数和症状消失时间、行走距离等方面均比对照组优良。黄华扬等［10］报告膝关节镜治疗1 310例半月板损伤，40岁以上53例(4.05％)，40岁以下1257例(96％)；部分切除成形756例(57.7％)，全切480例(36.6％)，二者所占比例达到94.3％。6例14岁以下半月板损伤镜下确定后予以石膏外固定，板囊结合部5 mm以内破裂进行镜下缝合修复68例。完全切除组早期效果良好，部分切除组的部分病人早期仍有弹响或交锁，缝合组效果