老年人居住需求调查问卷.docVIP

中老年人居住需求调查问卷 基本情况 1.婚姻状况（）A.有配偶?B.丧偶C.离婚?D.未婚  2.文化程度（）A.中小学?B.初中C.高中?D.大专以上  3.家庭同住人员（）A.配偶?B.儿子C.女儿D.孙子/女?E.其他  4.家庭人数（包括自己在内）（）A.1人?B.2人?C.3人D.4人?E.5人及以上  5.健康状况（）A.非常好?B.健康C.比较好?D.不好?E.很差  6.自理情况（）A.完全自理?B.半自理C.不能自理  家庭月均收入（） A.1000元以下B.1000-2000元C.2000-3000元D.3000-4000元E.4000元以上二、入住产权式老年公寓 8.您对自己现有住宅 （是、否）满意？那您认为首要问题是___ a面积小b. 房间布局差c.楼层高d.区位环境欠佳e.其他 9.您认为未来（10年后）有可能促发您产生置换住房想法的主要因素会是哪些___ a家庭居住成员结构变化b.身体健康状况的变化c家庭经济状况的改变d养老观念的改变e.其他 10.您希望自己年老时居住在 a独立的老年住区（老年人为主），b.混合的住区（老中青幼均有）c.市区内d.交通较为方便的市郊 11.你希望自己的住区能给你提供哪些类型的配套服务设施？ a老年活动中心 b老年康复、保健中心 c托老所（白天送，晚上接） d养老院 e社区老年服务中心 12.你希望自己现在的住房能有哪些方面的改善？ a卫生间、厨房（防滑、添加把手）b.楼层过高上下不便 c.室内日照通风不好d.添加紧急呼叫设备e.其他 13.做为一个准老年人，你在居住问题上最关注的是什么? 室内布局——⊙安全、⊙安静、⊙方便、⊙日照通风、⊙设备齐全 b.住区环境——⊙优美、⊙宁静、⊙活动场地、⊙活动设施⊙、交流场所、⊙交通便捷 ⊙其它 c. 其他—— 14.请问在以下养老模式中，您认为最理想的养老方式是哪一种？a.居家社区养老b.家庭养老c.机构养老 d.自我养老 15.您的晚年是否赞同与子女同住？a.同意b.较同意c.不同意d).不知道 16.您是否赞同“以房养老”的观念？有何看法？_______________a.同意b.较同意c.不同意d.不知道 17.在选择养老方式上谁的意见对您影响最大？a.个人意愿b.老伴儿意见c.子女意见d.亲属意见e.朋友意见 18.您期望的户型和面积是（） A．50-70左右的一居B．90-110左右的两居C．120-150的三居D．其他 19.您通常的娱乐活动有哪些：?（可多选） a.到公园散步b.旅游c.钓鱼d.与周边邻居聊天e.看报、读书f.上网g.书法绘画h.其他 20.您认为老年人需要的居住条件是：?（可多选） a.与人沟通方便b.活动场所宽阔c.医疗设施齐备d.家政服务到位e.交通、购物方便f.装修高档g.安静整洁的环境 21.您如何看待如今越来越多的老人独居现象？ a.很好，老人需要自己的空间，只要子女时常探望就好 b.好，因为若老人与子女生活不和，一起居住易引起矛盾，对双方都有负面影响 c.这是很无奈，没办法的事，年轻人需要外出工作，养活家庭 d.很不好，子女再忙也要把父母带在身边照顾 22.您希望忙碌的儿女能基本做到：（ ） A每日电话或探望 B每周探望或电话 C其他 23.您平时与其他老年朋友往来的情况：（ ）A经常往来，互相帮助或一起活动 B关系疏远，不太往来，只有节日才登门拜访 C很少或不往来 24.您对您所在社区提供的老年人休闲与锻炼的设施与服务满意吗？ a.非常满意b.比较满意c.一般d.不太满意e.很不满意f.建议或意见? 25.您认为托老所或者老人住宅与幼儿园建在一起是否合适？ a.合适b.不合适c.无所谓