吸入性损伤的诊断与治疗（续一）.docVIP

吸入性损伤的诊断与治疗（续一） 笙箜鲞箜塑InjtryandWct~adH豳】咄(HectrorncEdition),June2010.V015.No.3 吸入性损伤的诊断与治疗(续一) 贾赤宇邱亚斌常春娟常娜郑淑娟张大艳魏明 导言 吸人性损伤仍然是所有烧伤种类中最严重的损伤之一. 它可能与皮肤烧伤同时发生,也可能单独发生.其损伤的严 重程度各异,取决于吸人物质的化学成分,接触的时问,燃烧 过程中达到的温度与原有的复合病变.在大多数情况下,治 疗包括呼吸支持和萤症监护措施. 多年来众多研究表明,吸人性损伤与烧伤的发病率和死 亡率增加密切相关.在Shirani等人的一项研究中,吸人性损 伤存在使死亡率上升了20%,使肺炎发病率增加了40%. 大多数的针对烧伤死亡率预测模型包括年龄,烧伤深度,烧 伤面积和存在吸人性烧伤均是死亡概率增加的危险因素. 当吸人性损伤和另一危险冈素,如老年患者或大面积烧伤同 时存在时,死亡率会大大增加.吸入性损伤患者生存率的改 善归因于对烧伤病程的更全面地了解,通气管理的改善和肺 炎治疗的进步. 目前在重度烧伤患者中,吸人性损伤大约占1/3,减少由 此损伤引起的死亡和死亡率,需要对这种损伤及由此产生的 相关并发症早期诊断和治疗.当评估烧伤患者病情时,应对 吸入性损伤保持高度的警惕,因为对呼吸障碍的遗漏或低估 会对患者导致灾难性的后果. 吸入性损伤的病理生理 吸人胜损伤可以由过热气体,蒸汽或有毒气体引起,往往 是燃烧不完全的物质.呼吸道损伤可发生在声门,气管和肺 实质这三个区域中的一个或多个.直接的热或化学物质可损 伤声门区,可迅速出现严重水肿,导致上呼吸道阻塞.在下呼 吸道,直接热损伤较有毒气体造成的损伤少见,而且通常与蒸 汽吸入有关.蒸汽的热承载容量是于热空气的4000倍以上, 而且释放热量较慢,因此蒸汽相关的肺损伤更严重. 火灾烟气中的有毒成分因物质的来源和环境中氧气的 量而不同.一氧化碳和一些有机物质如醛较常见,建筑材料 中的氮和卤素聚合物可能导致氢化物和有机酸的释放,硫化 物和氮氧化物也较常见. 吸人性损伤患者的临床过程通常可以分为3个阶段. 第一阶段(0～36h),发生一氧化碳中毒,缺氧和热损伤.上 呼吸道阻塞和支气管痉挛也可能发生在此阶段,这可能导致 急性肺损伤.第二阶段(24—72h),包括肺水肿,肺不张和 气管支气管炎.这一阶段有气道和肺上皮细胞的损伤,有黏 膜的脱落,形成黏膜栓塞和管型,造成阻塞和空气滞留,这可 能导致局部肺不张和通气/血流(V/Q)失衡.黏膜的正常纤 毛运动被破坏,损伤了患者对呼吸道外来颗粒清除的能力, 这也增加了毛细血管的通透性,从而增加了肺水,造成肺水 肿和肺顺应性降低.吸人的有毒化学物质也可以损伤肺表 面活性物质,引起呼吸功能的这些损伤,气体交换发生障碍. . 译文. 在此阶段,炎性介质从受损细胞和炎性细胞如肺泡巨噬细胞 和中性粒细胞中释放.肺泡巨噬细胞似乎产生更多的超自 由基和肿瘤坏死因子(TNFa),使抗体对细菌的吞噬功能 受损.第三阶段是支气管肺炎,通常发生在损伤后的3～ 10d,由于肺的防御功能受损,如黏液纤毛系统,肺泡巨噬细 胞,肺功能换气异常,呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)可以在吸人性损伤的初期即可发生. 诊断 在评估烧伤慰时,临床医师应时常警觉吸人性损伤存 在的可能性.吸人性损伤的患者可能伴有或不伴有皮肤灼 伤.评估过程中的重要的细节包括患者在一个封闭的空间暴 露于烟雾中(这经常发生在房屋火灾或工业意外)和暴露于烟 雾中的过程.应该注明从受伤到抵达医院的时问或在现场处 理措施以及氧气的使用情况.如果可能的话,应该明确燃烧 的材料,因为对于气道而言,有些化学品比其他物质更具有刺 激性,一氧化碳通常都存在于各种材料燃烧后的气体中.然 而,现代建筑工程中使用的合成聚合物可释放出氰化物和盐 酸,如氯化聚乙烯,在烟雾弹中可见氯化锌,虽然罕见,但可导 致高死亡率的化学性肺炎和急性呼吸窘迫综合征. 在最初的评估过程中,如果有对呼吸道通畅的威胁,建立 通畅气道为最首要任务.由于上呼吸道水肿,部分气道阻塞, 患者会出现声音嘶哑和喉鸣,这些患者应给予气管插管.因 为这种状况再持续发展,可导致气道完全阻塞.头颈部皮肤 烧伤可加重吸人性损伤的气道问题.在儿童中,这一点特别 重要,因为儿童的呼吸道直径小,甚至轻微的水肿就会导致严 重的或完全的气道阻塞.因为机体对损伤的反应和液体的复 苏,水肿会加剧.在吸人性损伤中应引起怀疑的症状和体征 包括呼吸困难,声音嘶哑,咳嗽,焦虑或激动,喘鸣,气喘,面部 烧伤,烧到鼻毛或头发,碳痰的产生,口腔中存在含碳物质. 这些患者也可能有定向障碍,迟钝或处于昏迷状态.精神状 态的改变很可能是由于一氧化碳或氰化物中毒,但需要排除 混杂因素