小儿麻醉期间的呼吸道管理.pptVIP

小儿麻醉期间的呼吸道管理 刘康 背景 小儿麻醉的风险相对成人而言更大，绝大多数麻醉医生又缺乏小儿麻醉的专门培训，累计从事小儿麻醉的例数不多，经验不足。在我国较多的基层医院，小儿麻醉几乎完全依赖于氯胺酮，无论手术的种类和时间长短，氯胺酮从头管到尾。氯胺酮之所以受到如此青睐是由于它在剂量和给药速度使用恰当时，基本可保留自主呼吸。这在一定程度上反应出麻醉医生对小儿呼吸管理缺乏信心。殊不知这种缺乏呼吸道保护和有效呼吸支持的麻醉方法最危险。一旦呼吸道合并症发生，再处理就十分被动 背景 据统计，小儿麻醉相关性心跳骤停中占第一位的原因是由于通气问题导致缺氧所致，并且因此而造成的麻醉死亡超过成人。因此，掌握小儿麻醉期间的呼吸道管理是安全实施小儿麻醉的基本条件 内容 麻醉前病情评估决定麻醉期间的呼吸道管理方式 麻醉诱导与维持期间的呼吸道管理 麻醉后恢复期的呼吸道问题 病情评估 在大多数情况下，我们是根据外科手术的部位与范围而确定麻醉方式。但为了充分保证麻醉安全，在小儿麻醉中我们更加强调根据呼吸管理的方式而确定麻醉方式。麻醉前病情评估的目的是为了确认呼吸道管理的危险因素和危险程度，根据情况选择合理的麻醉方式 病情评估 患儿是否有呼吸道的解剖畸形 常见的呼吸道畸形有：唇裂、腭裂、巨舌（常见于唐氏综合征）、喉裂、喉蹼、喉软骨软化病、下颌发育不良等 病情评估 患儿平时的呼吸状况和目前的呼吸状况，是否存在或者有潜在的呼吸道梗阻问题 一些小儿可能没有呼吸道先天畸形，但有扁桃体肿大、喉乳头状瘤、气管异物、颈部包块或者前纵隔包块等合并症。对于已有通气功能障碍者或者有潜在通气障碍的患者，切忌轻易中止自主呼吸，可试探性使用小剂量镇静药物。梗阻严重者，小剂量的镇静药物也可能造成呼吸道的完全性梗阻 病情评估 患儿是否为返流误吸高危人群 小儿消化道的很多疾病都造成消化道梗阻如小儿先天性食道闭锁，小儿幽门梗阻，食道裂孔疝，小儿隔疝，十二指肠闭锁，小儿先天性无肛等 病情评估 患儿近期有无“上感”及症状体征 小儿上呼吸道感染为小儿常见疾病，其发病期间，呼吸道由于炎症反应激惹，围手术期憋气、氧饱和度降低、喉痉挛、支气管痉挛等呼吸道合并症的发生率明显增加。一般认为，小儿单纯上呼吸道感染2-4周之内，呼吸道的应激性均较高。对于小儿择期手术是否需要推迟到2-4周以后应考虑患儿“上感”的严重程度和“上感”发生的频繁程度以及外科病情。如果上感累及支气管且分泌物较多（咳嗽且痰多）或者小儿体温在38℃以上最好推后手术。对经常感冒的小儿，只能避开其发烧和肺炎时期而选择相对安全的时机实施手术 病情评估 患儿有无“上感”以外的呼吸道伴随疾病和疾病史 术前小儿呼吸道疾病除上感外，以哮喘和肺炎较常见。肺炎和哮喘有急性发作者一般不实施择期手术。但值得注意的是，小婴儿由于正常情况下肺部检查时哭闹等，有时容易忽略肺部的阳性体征。有时因为急症手术等原因不能推迟手术。如果不得不麻醉其处理原则同合并“上感”的患儿。由于“气管插管”可能诱发支气管痉挛，应有充分准备 病情评估 小儿全身状况和对缺氧的耐受 有些患儿由于外科性疾病拖延时间较长或者其原因造成身体衰竭，或存在慢性贫血影响组织氧供，呼吸道管理宜选择气管插管 病情评估 患儿有无既往麻醉手术史，围术期有无呼吸道合并症发生 若为胸科手术还要考虑是否需要肺隔离 肺隔离的绝对和相对指征同成人，年龄太小的孩子肺隔离较困难。 通过对小儿上述病情的全面评估，麻醉医师才可以决定麻醉方式和呼吸道管理方式：A.局部麻醉（广义）+镇静：广义局部麻醉包括局部浸润麻醉、神经阻滞、骶管阻滞、蛛网膜下腔阻滞、硬膜外麻醉等。B. 全身麻醉+面罩通气C.全身麻醉+喉罩通气D.全身麻醉+气管插管E.局部麻醉+全身麻醉+喉罩通气F.局部麻醉+全身麻醉+气管插管 麻醉诱导与维持期间的呼吸道管理 正确的小儿麻醉诱导方法是诱导期呼吸道管理先决条件。氟烷由于诱发心律失常，目前它已基本被七氟烷所取代 麻醉诱导与维持期间的呼吸道管理 首先进行小儿七氟烷麻醉诱导，之后根据小儿基本麻醉方法决定下一步的处理。 局部麻醉+镇静 全身麻醉+面罩通气 全身麻醉+喉罩通气 全身麻醉+气管插管 局部麻醉+全身麻醉+喉罩通气 局部麻醉+全身麻醉+气管插管 麻醉诱导与维持期间的呼吸道管理 局部麻醉（广义）+镇静 在七氟烷维持下完成神经阻滞、骶管阻滞、蛛网膜下腔阻滞、硬膜外麻醉等操作，然后停止吸入麻醉，静脉给予咪唑安定+芬太尼或者持续泵注丙泊酚维持良好自主呼吸，对呼吸道一般可不做特殊处理。这类患儿术中的呼吸观察尤为重要，最