早期消化道肿瘤的内镜下诊断和治疗(上).pptVIP

自发荧光成像 共聚焦激光显微内镜 EMR（胃镜下粘膜切除术） 高分化或中分化腺癌，Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、型病变，直径＜2cm; Ⅱc型病变，直径﹤1cm并且无溃疡或疤痕。 胃部病变推荐的EMR相对适应症： 高分化粘膜癌，直径﹤3cm，无溃疡或疤痕形成； 高分化癌，直径﹤2cm，伴溃疡或溃疡疤痕； 低分化癌，直径﹤1cm； 粘膜下层癌，直径﹤2cm,没有溃疡或溃疡疤痕。 EMR方法：透明帽法、套扎器法，分片切除法。 ESD（胃镜下粘膜剥离术） 现在ESD主要应用于以下消化道病变的治疗: ①消化 道巨大平坦息肉。直径2 cm息肉一般采用内镜私膜切除术(EMR)切除;直径)2 cm息肉推荐ESD治疗，1次完整切除病变。 ②早期癌。根据术者经验，结合染色内镜、放大内镜、超声内镜检查，确定早期癌的浸润范围和深度，局限于勃膜层和没有淋巴结转移的薪膜下层早期癌， EsD治疗可以达到外科手术同样的根治效果。 ③粘膜下肿瘤。超声内镜检查确定来源于粘膜肌层和粘膜下层的肿瘤，通过ESD治疗可以完整剥离病变;对于来源于固有肌层的肿瘤。 外科手术 EMR、ESD：息肉、侧向发育型肿瘤。 EUS：各种隆起性病变、静脉曲张。 NBI放大：各种粘膜病变。 色素染色内镜：感觉异常粘膜都可以用来观察，帮助我们诊断。 知识回顾Knowledge Review * * 相互并存，形成各种混合型。 良好的祛泡和必要的冲洗。二甲基硅油、西甲硅油。 正确位置描述。 尤其注意容易遗漏病变的位置：胃体皱襞、贲门小弯侧、胃底粘液湖、胃角体侧。 粘膜表面病变、粘膜下肿瘤、腔外压迫病变。 “皮革胃”，在全胃未明显挛缩时常容易漏诊。 胃镜取图要求 Lessor curvature Posterior wall Anterior wall Greater curvature 染色内镜 指应用特殊的染色剂对消化道粘膜染色观察病变的一种内镜下诊断方法。 如能结合新型放大电子胃镜，可进一步观察消化道粘膜的隐窝、腺管开口的形态、粘膜下血管的分布，对早期粘膜病变的诊断效果优于普通胃镜，从而提高早期癌及癌前病变的诊断准确率。 主要染色剂：靛胭脂、亚甲蓝（美兰）、醋酸、肾上腺素，必要时混合使用 胃角：靛胭脂染色 胃窦：亚甲蓝染色 电子染色内镜 FICE NBI 放大内镜 胃早癌 （放大结合NBI） 正常胃 异常1 异常2 异常3 A.普通胃镜 B.NBI C.NBI放大40倍 D.病理：早期粘膜腺癌 靶向活检，提高活检阳性率。 NBI放大下直接诊断，部分可取代病理诊断 可提高内镜成像对比度，清晰显示黏膜表浅的微血管形态和微细表面结构，其原因有四点： 黏膜内吸收可见光的主要物质是血红蛋白，其对波长415?nm蓝光和540?nm绿光的吸收最为明显，因此，NBI下血管呈现深色，对比度强。 这两种光的波长较短，对黏膜穿透力弱，在黏膜表面和浅层被反射，可显示浅层微血管结构。 光线在黏膜上皮表面被强反射，能够更好地显示黏膜的表面形态。 窄谱光源有助于提高图像对比度。 由于NBI是采用窄谱光源，故视野很暗。 将NBI和ME结合，才能显示胃黏膜的表面形态结构和微血管形态，有助于发现异常黏膜病变。 单纯应用NBI优势不大。 上皮下微血管结构（MV）：上皮下毛细血管网、集合小静脉和病理微血管 黏膜表面微形态结构（MS）：腺管边缘上皮、腺管开口、中间部分，此外还有亮蓝嵴（LBC）和白色不透光物质（ WOS ）。 胃体型黏膜 胃窦型黏膜 腺瘤 早癌 超声内镜 进一步诊断手段。 判断肿瘤侵犯深度，鉴别是早期癌还是进展期癌。 决定治疗手段（ESD、EMR、外科切除） EUS可以清楚地显示消化道管壁的五层回声结构，可以鉴别病变来源于粘膜层、粘膜下层，还是壁外压迫，以及有无淋巴结浸润，准确率可达95%以上。 超声内镜探头 超声微探头 直接贴近病灶进行超声检查 通过钳道对病灶进行超声检查 m: mucosa　粘膜 mm: muscularis mucosae 粘膜肌层 sm: submucosa　粘膜下层 mp: muscularis propria　固有肌层 s: serosa　浆膜层（食道时是外膜层） m sm mp s mm 更简便地利用超声波检查 从内镜鉗道口进入，好比使用诊疗附件的感覚 通过注水三通能边操作边注水 诊断为局限于粘膜层的早期胃癌，粘膜下层完整，行ESD切除。术后病理同术前诊断 陕西省人民医院 消化内二科 ERCP EUS ESD 中国早期结直肠癌及癌前病变的筛查及诊治共识，中国实用内科杂志，2015-3 消泡剂：西甲硅油、二甲硅油 粘液消除剂：链酶蛋白酶 染色剂：靛胭脂、美兰、龙胆紫、卢戈氏碘液 止血：肾上腺素喷洒液的配置 肠镜检查前：药物的选择、服用的时间 胃癌一直是我国发病率和病死率最高