肥西县人民医院高血压脑出血知情同意书.docxVIP

肥西县人民医院神经外科 高血压脑出血手术知情同意书 （第 1页） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 疾病介绍和治疗建议 医生已告知 我□、我的法定监护人□、授权委托人□ ， 我 _______________ 患高血压脑出血，需要在 __________________ 麻 醉下进行 手术。 高血压脑出血是指高血压病导致脑血管病变而发生的脑实质内出血。多急骤起病，发展迅速、病情凶险，具有很高的死亡率和致残率，是高血压病最严重的并发症之一。其危害多由脑出血造成出血部位脑组织的破坏，产生相应的局灶性神经损害症状和体征；颅内压增高，甚至发生脑疝导致死亡。有时血肿破入脑室造成脑脊液循环通路梗阻，可很快发生高颅压。 如果不及时治疗，脑疝形成导致病人残废或死亡。 高血压脑出血的手术治疗方法很多，根据患者个体情况手术方式不一样，包括血肿穿刺吸 出术、开颅血肿清除术。手术目的在于清除血肿，解除脑受压，减轻脑水肿，改善脑脊液循环梗阻，防止颅内高压造成的继发性损害。具体的手术技巧和方法根据不同病人的情况有所不同， 医生告诉 我□、我的法定监护人□、授权委托人□ 可与我的医生讨论有关我的手术的具体内容。 手术潜在风险和对策 医生告知如下高血压脑出血手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列 出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉 我□、我的法定监护人□、授权 委托人□ 可与我的医生讨论有关我的手术的具体内容，如果 我□、我的法定监护人□、授权委 托人□ 有特殊的问题可与我的医生讨论。 我理解任何手术麻醉都存在风险。 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1) 术中大血管损伤，引起大出血，休克、凝血机制障碍， DIC ，导致生命危险。 术中急性脑膨出，或脑肿胀不缓解有去骨瓣减压的可能。 术中脑的重要血管损伤或痉挛，术后可能出现意识障碍、肢体瘫痪、偏盲、失语、癫痫发作、感觉障碍、精神智力障碍等。 术后中枢性高热及难治性脑水肿不能控制危及生命。术后植物生存。术后多器官功能衰竭死亡。 肥西县人民医院神经外科 高血压脑出血术知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄 : 病历号 : 术后颅内血肿再形成或远离部位出血量增加，恶性脑水肿，必要时再次开颅手术或去骨瓣减压，遗留局部颅骨缺损，影响外观。 术后现有神经功能障碍不缓解甚至加重，如脑血管痉挛加重形成脑梗塞，昏迷、失明、双下肢瘫痪、大小便功能障碍，下丘脑、垂体、脑干及颅神经功能损害、精神智力障碍、痴呆，癫痫。 术后长期昏迷、消化道出血、高热、尿崩、水电解质紊乱，严重时可有生命危险。 术后如继发脑积水，需要行分流手术；颅骨骨髓炎，骨不连，颅骨缺损需行颅骨修补术。 术后感染危及生命。伤口不愈合、皮瓣骨瓣坏死、皮下积液、脑脊液漏等，必要时需二次手术修补 其他系统并发症，高血压危象、肝功能衰竭、呼吸道感染、梗阻、消化道出血、长期昏迷卧床并发症、营养不良、褥疮等，严重者可死亡。泌尿系感染、下肢静脉栓塞。 术后必要时鼻饲、呼吸机辅助呼吸、ICU 监护等，费用较高。 因病灶或患者健康的原因，终止手术。 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险 我理解根据我的个人的病情，可能出现以下特殊并发症或风险： _____________________________________________________________________________ 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 肥西县人民医院神经外科 高血压脑出血知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 患者知情选择 医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据病情对预定的手术方式做出调整。我授权医师在遇有紧急情况时，为保证我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担所需全部费用。我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 ● 我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》 ，以取消本手术同意书的决定。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者□、患者的法