心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机.pptVIP

（八）治疗 8.5外科手术治疗 （3）后室间隔缺损型  （八）治疗 8.5外科手术治疗时机选择 1.穿孔发生后4-6周： 既往认为，应当推迟4到6周手术，这时心肌组织水肿基本消退，穿孔周围的坏死组织已纤维化，手术较为安全。 但是，大量研究表明心梗后室间隔穿孔后1周死亡率70％；可以等到4周后的患者仅15%。  （八）治疗 8.5外科手术治疗时机选择 2. ACC/AHA指导标准是： 应对室间隔破裂的患者进行急诊手术，而不管临床状况如何。  （八）治疗 8.5外科手术治疗时机选择 3. 手术时机不是具体的时间点： a.如果内科治疗后患者循环情况趋于稳定，应在严密观察的情况下尽量达到择期手术。 b.血液动力学状态基本稳定者，尽量在1周后手术。 c.经药物及IABP治疗仍不能改善者，虽然手术死亡率高也应积极手术治疗。  （九）心梗后室缺修补术病例分享 时间（20~） 病例数（） 手术类型（） 存活率（） （九）心梗后室缺修补术病例分享 杨XX 性别：女 年龄：68岁 住院号：0013039084 术前诊断：急性心肌梗死、室间隔穿孔 手术：冠脉搭桥术+室间隔穿孔修补术后 +室壁瘤切除术 （九）心梗后室缺修补术病例分享 检查化验 阳性指证 心电图 窦性心律，广泛前壁ST段抬高 心肌坏死标志物 肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶均升高 心脏彩超 左室前壁及侧壁运动减低、心尖部室壁瘤形成、收缩功能减低，室间隔穿孔。 冠状造影 冠状动脉三支病变累及前降支、回旋支及右冠脉 （九）心梗后室缺修补术病例分享 术中应用:去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、 米力农 等后血压、心功能不能维持。 IABP应用 （九）心梗后室缺修补术病例分享 术后安返ICU： 持续呼吸机、IABP应用 多种血管活性药物支持心功能 抗炎、营养心肌药物应用 激素应用减轻全身炎症反应 （九）心梗后室缺修补术病例分享 术后第9天转普通病房 持续给予扩冠强心利尿，抗菌保护胃粘膜等药物应用，现患者神志清，精神好转，生命体征正常，能在床上自行活动，食欲好，切口愈合良好，大小便正常 术后19天痊愈出院 知识回顾Knowledge Review 急性心肌梗死后室间隔穿孔 治疗的策略与时机（及6例手术病例分享）The treatment?strategy and timing of ventricular septal rupture?after acute myocardial infarction 洛阳中心医院心脏外科 陈兴澎 （一）定义 急性心肌梗死后室间隔穿孔 (Ventricular Septal Rupture After Acute Myocardial Infarction) 发生于急性心肌梗死后的室间隔破裂穿孔，是一种少见但是非常严重的并发症，自然病程凶险，病死率高；是急性心肌梗死后的严重并发症之一。 （二）历史进程 1874年Latham首先描述这种病理改变 ； 但直到1923年Brunn才首次做出临床诊断； 1957年，Cooley和他的同事首次对心梗后室间隔穿孔患者行外科治疗，他们在患者心梗后11周进行手术，但患者在术后6周死亡； 1963年，美国著名的Mayo诊所首次报道了术后长期存活的病例。 1987年，David团队报道针对此种病变的自体心包修补术。 （三）发病率及相关危险因素 在溶栓再灌注治疗出现之前，急性心梗后室间隔破裂的发生率约为1％-3％。随着溶栓等再灌注治疗开展，其发生率降至0.2%；发病多在心梗后3-5天，通常认为心梗后2周为高风险期。 危险因素：包括高龄、高血压、女性、 较差的Killip心功能分级、既往心梗病史、梗死再灌注的时间及住院后增加的基础心率数值等。 （四）病理改变 穿孔周围的室间隔通常坏死或者较薄弱。 在无再灌注治疗的情况下，梗死后第3到5天会发生凝固性坏死，大量的嗜中性粒细胞进入坏死区，它们凋亡后可释放溶解酶，加速梗死的心肌破坏。 梗死坏死心肌（左）；正常的心肌（右） （四）病理改变 由于壁内血肿可破坏心肌组织，故存在壁内血肿的心梗