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重庆市机关事业单位工作人员工伤认定申请表 受伤害人 姓 名 性别 出生 年月 照片 身份证号码 联系电话 通讯地址 申请人 姓名或名称 与受伤害人的关系 通讯地址 联系电话 用人单位 单位名称 联系人 联系电话 通讯地址 工伤认定部位 工伤受伤时间 主要受伤和 治疗经过或 职业病病史 申请事由 申请人（签章）： 年 月 日 主管部门意见 （签章）年 月 日 工伤认定 机关意见 （签章）： 年 月 日 注:1.申请人栏：由单位申报政府人事部门的填单位名称；由个人直接申报政府人事部门的填本人姓名。 2.申请事由栏：应明确“工伤”或“视同工伤”，“不属于工伤”或“不视同工伤”。由个人直接报人事部门的本人签姓名。 3.本表一式四份（认定后受伤害人、用人单位、主管部门和同级政府人事部门各一份）。