膝关节韧带损伤不稳定与修复方法.pptVIP

知识回顾Knowledge Review * * * 后抽屉试验 * 一、急性韧带损伤治疗：包括早期不稳定及潜在不稳定的治疗。它的前提是：1。任何晚期不稳定的修复都要比急性期修复困难得多。而且疗效也不及后者肯定。2。任何在早期尚未引起明显不稳定的韧带损伤都极可能发展成为晚期的不稳定。3。成功的治疗最重要的基础是准确的诊断，早期损伤的创伤解剖远较晚期者易于识别。 韧带损伤的治疗原则确切诊断 早期处理 全面修复 只有少数韧带捩伤的损伤可行保守治疗。 所谓捩伤是指韧带的不完全断裂，不引起急性不稳定。完全断裂而又未引起急性不稳定者，如ACL的单纯损伤，或一组韧带中的基本断裂，如前内束（ACL） ；内侧关节囊韧带的后斜韧带断裂等都不应以保守治疗作为首选。 在诊断已明确排除了韧带的完全断裂后，作为韧带捩伤，仍需以外固定保护，长腿石膏托固定于屈膝30°位3~6周。待其修复，其间应尽早锻炼股四头肌，韧带捩伤可行保守治疗者主要是：内侧韧带（MCL））内侧关节囊韧带（Mcapsl）。 早期修复的方法有以下几点： 原位修复：自韧带一端附着点断裂者多可原位修复，如ACL、PCL自股骨髁撕脱等，自胫骨髁撕脱的ACL或PCL有时带有骨片，如较大，则可用螺丝钉固定，合并有后关节囊撕裂者，也应注意修复。 图二 早期修复的方法有以下几点： 断端缝合：交叉韧带内侧韧带自中部为裂者，如断端尚整齐，有条件缝合时，可以用粗丝线直接缝合。 图三 移位修复：当韧带损伤严重而难以原位修复或缝合时，则需借助邻近的健康组织移位修复，其方式不一，只能根据具体条件而定。取邻近较健康的组织必须全面考虑，不应由于移用健康组织而造成另一种不稳定。或带来其它性质功能紊乱。例如半月板在承受负荷和稳定膝关节中有重要作用，不应任意切除。因此只有在半月板本身撕裂，既不能保留，而存留部分又有条件代替交叉韧带时才能用作移位修补术，这种机会并不常见。 早期修复的方法有以下几点： 晚期韧带损伤的修复 对陈旧性损伤关节不稳定的处理，则需要根据具体情况而定，因人而异，不稳定较轻，活动不多的患者，可以通过加强肌肉的锻炼，特别是股四头肌，以增进对膝关节的控制能力，但只依靠加强肌力控制的长期效果并不理想。 晚期韧带损伤的修复 不稳定的时间越长，困难越大，运动员、演员等对活动要求较高，往往不能适应突然转向、突停、起跳、落地以及下坡等动作。手术治疗必须首先考虑患者存在的实际困难，与不稳定的原因和程度，其次考虑关节面的情况，此外还应考虑肌肉的条件。韧带修复后，如无良好的肌肉控制，也难获得满意的功能 。 手术修复的方式静力修复 动力修复 静力修复是以膝关节附近的其它组织，如筋膜、肌腱、半月板等代替损伤韧带，或紧缩损伤韧带以恢复其张力。如运用得当，早期可获得较好的稳定，但因这些组织移位后本身的生物力学特性与韧带不同，时间久了仍可出现松驰。也有应用人工韧带、皮肤进行修复者。 动力修复是通过肌腱移位，利用该肌肉形成的动力作用控制关节的稳定。动力修复后需要一定的训练和适应才能较好地发挥作用，而应力试验后往往为阳性。 一旦决定手术修复，无论是采用静力或动力的，或是二者兼用，仍然是贯彻全面的修复原则，而在所有韧带的修复中，交叉韧带是核心，是重点，必须首先得到保证。由于损伤是复合的，造成的不稳定的因素也不仅是某一组韧带，因此往往需要复合性的修复才能达到目的。 一、前内侧旋转不稳定： 主要是修复ACL以及内侧结构。在切口取材及转移途径等方面应将二类修复结合考虑。 +内侧韧带紧缩+JONES手术（改良）+鹅足成形术 图四 取内侧弧形切口，首先将内侧韧带在股骨髁部附着点上带一骨块凿下，向下翻转暴露关节，探查内侧股胫关节，然后做髌旁内侧切口，探查ACL。 取髌韧带中1/3保留下端， 上端自髌上约1.0cm处切断，此索条宽约1.0cm，带有一薄层髌骨前面的皮质，将其卷成柱状自胫骨结节一侧向关节内钻孔通至ACL原附着部，再自股骨外髁向关节钻孔通至ACL在股骨外髁之附着部，将游离之髌韧带中 1/3 束条穿经胫骨入关节，再自关节内经股骨外髁之钻孔拉出固定。 将内侧韧带上移拉紧，以细拉力螺丝钉将骨块固定。最后做鹅足成形术，即将其下2/3切开，下缘游离，向上翻转缝合固定。其目的是加强其内旋小腿作用，以抵抗外旋位的前移趋势。 二、前外侧旋转不稳定：  主要修复ACL及外侧结构。修复ACL方法同上，修复外侧结构将髂胫束自其着点处带一骨块凿下向上游离取成1.5cm宽索条，穿经LCL之深层，再拉紧固定于原处或向前下移，以骨钉固定，此手术最后步骤应在Jones术修复ACL完成后进行。 图五 三、后外侧旋转不稳定