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四川省中小学生健康体检表 学校名称： 班级： 编号 年 月 日 学生姓名： 性别： 出生： 年 月 日 民族： 检查日期 检查项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 既往病史 肝 炎□ 肺结核□先天性心脏病□地方病□ 过敏史□ 其它 血压 (mmHg) 心 内 肺 肝 科 脾 医生签名 身高（ cm） 体重（ kg） 头部 颈部 外 胸部 脊柱 科 四肢 皮肤 淋巴结 医生签名 裸眼 左 视力 右 五 矫正 左 视力 右 官 沙眼 科 结膜炎 耳、鼻、喉 医生签名 口 龋齿 牙周组织 腔 医生签名 谷丙转氨酶 ** 胆红素 ** 实验室检查 结核菌素试验 * 医生签名 心电图检查 医生签名 体检结论 结论及建议 主检医师签名