PICC置管和维护信息记录单.docVIP

第 页 PICC置管及维护信息记录单 科别 ________床号____姓名________性别: 男 女 年龄____岁 住院号 ____________ 入院时间_____ 年___月___日 诊断____________________________ 带管入院：□是□否 过敏史□ 无 □有_________________ 血液检查：WBC________ PLT ______PT________ PTT_____________ PICC的用途：□化疗 □TPN □ 其他 患者签署PICC置管知情同意书：□有 □无 置管时间：_____ 年___月___日 穿刺者：________助手：_______是否用麻醉药：□有 □无 穿刺方法：□套管法 □塞丁格穿刺法 □超声引导，穿刺部位：□左臂 □右臂 其它__________ 穿刺静脉：□肘贵要静脉 □肘正中静脉 □肘头静脉 □其它_________ 导管品牌：______导管型号：_________________ □正压接头 □肝素帽 导管尖端位置：□X线透视 □X线胸片 □B超 第___胸椎_________ 导管插入长度:______cm 导管外露长度:______ cm 臂围（肘上10cm）:______ cm 是否抽吸到回血：□是□否 封管有无阻力：□是□否 输液是否通畅：是□否□ 日期 管路通畅 臂围 (cm) 导管外露 (cm) 导管冲洗量/有无阻力 敷料更换 正压接头更换 局部状况 处理方法 签名 是否 20ml/有 无 是 否 是 否 是否 20ml/有 无 是 否 是 否 是否 20ml/有 无 是 否 是 否 是否 20ml/有 无 是 否 是 否 是否 20ml/有 无 是 否 是 否 是否 20ml/有 无 是 否 是 否 是否 20ml/有 无 是 否 是 否 是否 20ml/有 无 是 否 是 否 是否 20ml/有 无 是 否 是 否 是否 20ml/有 无 是 否 是 否 是否 20ml/有 无 是 否 是 否 是否 20ml/有 无 是 否 是 否 是否 20ml/有 无 是 否 是 否 是否 20ml/有 无 是 否 是 否 是否 20ml/有 无 是 否 是 否 如果发生导管堵塞，原因__________________，处理方法_________________________________ 如果发生导管异位，异位位置______________，处理方法_________________________________ 导管拔除日期_____ 年___月___日 拔除原因_____________ 签名_____________ 备注：1、表格栏内可选择项目可用“√”。 2、局部情况正常打√，如有红肿，渗血、穿刺点感染、静脉炎等，需填写处理方法。 3、日期在表格内填写方式：如8月30日写成“8.30”。 4、每次换药均需测量导管外露长度和臂围（肘横纹上10cm )。 5、带管入院患者仍须完整填写导管信息及维护等相关内容。