表1 山东省年度入托、入学儿童预防接种情况登记表.docVIP

表1 山东省________年度入托、入学儿童预防接种情况登记表 托幼机构（学校）名称：________________（盖章） 姓 名 性 别 班 级 接种证 （有/ 无） 卡 介 苗 脊灰疫苗 百白破 白 破 乙肝疫苗 麻疹疫苗 乙脑疫苗 流脑疫苗 是否需 补证 是否需 补种 1 2 3 加 强 1 2 3 加 强 1 2 3 初 种 复 种 复 种 1 2 加强 1 加强 2 1 2 加强 1 加强 2 注：[1]如已接种，请在相应疫苗打“√”，未接种打“×”。 [2]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。 查验人_____________ 填表日期 ________ 年 _____ 日 _____ 表2 山东省入托、入学儿童补办预防接种证、 疫苗补种通知单 __________的家长： 按照国家规定，我国实行儿童预防接种证制度；适龄儿童应完成免疫规划疫苗的接种。经检查发现，您的孩子： 未办理儿童预防接种证，请于接到通知1周内到承担儿童预防接种工作的原接种单位补办。 未完成免疫规划疫苗的接种，请于接到本通知1周内到_______________接种门诊（托幼机构或学校所在地预防接种门诊）进行疫苗补种。 谢谢您的合作！ 重要提示： 开学报到时将复查儿童预防接种证。无接种证者，将影响您的孩子入托（入学）。 ___________________________托幼机构（学校）盖章 __________年_____月 _____日 表3 山东省________ 年度入托、入学儿童预防接种补种情况一览表 托幼机构（学校）名称：_________________ ( 盖章)，入托、入学儿童总数： ________ 预防接种门诊名称： __________________ （盖章） 编 号 姓 名 性 别 班 级 需补种疫苗的种类和针次[1] 补种日期[2] 卡介 苗 脊灰 疫苗 麻疹 疫苗 百白破 疫苗 白破 二联 乙肝 疫苗 乙脑 疫苗 流脑 疫苗 卡介 苗 脊灰 疫苗 麻疹 疫苗 百白破 疫苗 白破 二联 乙肝 疫苗 乙脑 疫苗 流脑 疫苗 [1]由学校（托幼机构）填写，在相应疫苗处写需补种的针次；白破联合疫苗在百白破联合疫苗处记录。[2]由预防接种门诊填写；作为补种时的现场登记使用，在相应疫苗除按照“年/月/日”形式填写补种日期；一种疫苗需补种多针次，在同一格内分行填写。 [3]本表仅用于登记需补种儿童。 山东省__________年度入托、入学儿童预防接种补种情况汇总表 预防接种门诊名称：_____________________(盖章) 填表人________________ 填表日期______年 ____ 月 ____日 托幼机构（学 校）名称 入学（托） 儿童总数 需补种儿童数 已完成补种儿童数 卡介 苗 脊灰 疫苗 麻疹 疫苗 百白破 疫苗 百破 二联 乙肝 疫苗 乙脑 疫苗 流脑 疫苗 卡介 苗 脊灰 疫苗 麻疹 疫苗 百白破 疫苗 百破 二联 乙肝 疫苗 乙脑 疫苗 流脑 疫苗 合 计