放射源异地使用备案表.docVIP

放射源异地使用备案表 申请文号： 受理编号： 备案文号：京环辐备[ ] 号 单位名称（盖章） 证书编号 通讯地址 邮编 辐射安全负责人 电话 项目负责人 电话 放射源清单（总计 枚） 序号 核素 出厂日期 出厂活度（Bq） 标号 编码 类别 用途 异地作业内容 计划作业详细地址 接收单位 计划作业起止时间 自 年 月 日至 年 月 日 经办人 电话 附件： □ 1.辐射安全许可证 □ 2.辐射事故应急预案 □ 3.操作规程 □ 4.其他 使用(移入)地省级环境保护部门备案: □已备案 (盖章) 经办人： 日期： 移出地省级环境保护部门备案: □已备案 (盖章) 经办人： 日期： 使用(移入)地省级环境保护部门备案注销: □备案注销 (盖章) 经办人： 日期： 移出地省级环境保护部门备案注销: □备案注销 (盖章) 经办人： 日期： 填表说明： 1. 本表一式5份，辐射工作单位应当于转移活动实施前10日内、分别向使用地和移出地省级环境保护部门备案，并接受使用地环境保护部门的监督管理。辐射工作单位完成备案后，将本表1份送使用地、移出地省级环境保护部门，自存3份。 2. 辐射工作单位应当在活动结束后20日内，分别向使用地和移出地省级环境保护部门注销备案。辐射工作单位完成备案注销后，再将本表各1份送使用地、移出地省级环境保护部门。