产科麻醉病例精选.doc

. . 第一篇合并血小板减少症病例 病例 患者女性，24岁，停经39周+4天入院。化验检查示血小板81×109/L，血浆凝血酶原时间（PT）119s，活化部分凝血活酶时间（APTT）25.2S。自诉既往无易出血、皮肤瘀斑病史。拟行剖宫产。 核心问题 妊娠期妇女为何易于发生血小板减少？ 血小板减少者如何选择麻醉方式？ 分析 1，孕产妇为什么容易出现血小板减少？ 孕产妇容易出现血小板减少症，对我院2008年4月至2013年4月剖宫产病例的回顾表明，因为血小板减少而行剖宫产的患者占剖宫产总数的11.2％。而据文献报道，妊娠合并血小板减少症的总发生率约为7.6％，这一发生率远远高于普通女性人群。其中最主要的原因为妊娠中出现的一系列病理生理改变。 妊娠期的血小板减少中妊娠相关性血小板减少症占据了很大比例。它又被称为良性妊娠期血小板减少，指的是妊娠前无血小板减少，妊娠期首次发现血小板计数低于正常值（100*109/L），患者抗血小板抗体阴性，肝肾功能及凝血功能正常PAT多于妊娠中晚期发病，只发生妊娠中晚期间，可能的原因是血液稀释和孕期的血小板消耗。一般血小板减少的程度轻，往往80*109/L。 另一种引起孕妇血小板减少的原因是紫癜性血小板减少症，发生率约占妊娠期血小板减少的5%左右。此类患者产生抗血小板的抗体，在其作用下除血小板数量减少降低，血小板生存期也缩短，功能受影响。由于妊娠期血小板抗体可通过胎盘进入胎儿循环，引起胎儿血小板减少，因此对母婴均有不利影响。 孕产妇血小板减少还见于一些严重并发症。HELLP综合征发生时，血管痉挛性收缩，内皮细胞受损，前列环素（PGI2）合成相对减少，而血栓素A2（TXA2）合成相对增加，PGI2/TXA2比值下降，引起血小板聚集和黏附，从而增加血小板消耗，引起血小板减少。 2，血小板减少的孕妇一定有凝血障碍吗？ 对于妊娠相关性血小板减少症的孕妇，尽管血液稀释和孕期血小板消耗使血小板数量下降，但是孕妇在孕晚期Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子等均有增加。与非孕时相比，正常妊娠晚期血浆纤维蛋白原血可增加达1.5倍，因此孕妇血液常常处于高凝状态。而且这类患者血小板仅数量减少，功能多数并未受影响。孕晚期血小板的生成增加，血中血小板多为年轻型，其黏附和止血功能增强，同时分娩应激时产生的肾上腺素、花生四烯酸、凝血酶和腺苷也会增血小板功能。因此孕产妇是事实上的高凝状况。 但合并紫癜性血小板减少症或HElLP综合征的患者血小板功能多也同时受影响，而且HELLP合征者血小板减少的同时凝血系统也激活，因此常合并凝血功能障碍。 3，血小板减少的产妇应选择什么麻醉方式？ 选择何种麻醉方式取决于血小板减少的程度和是否有凝血功能的异常。细针单次蛛膜下隙麻醉果好，对硬膜外腔损伤轻，对于血小板计数在（50～100）×109/L的剖宫产产妇适用。我院使用的是腰一硬联合麻醉包中的25G腰穿针，可适度的以粗针头做引导，但不可过深。细针穿刺对穿刺技术的要求较高。 连续蛛网膜下隙麻醉也是适用于血小板计数在（50～100）*109/L者的方法。中国目前市场有Spinocath管内针型和sprotte针内管型两种连续蛛网膜下隙穿刺针套件，向蛛网膜下隙置入导管，一次或分次注入小剂量局麻药。 血小板计数50×109/L的产妇应选择全身麻醉。考虑到孕妇反流误吸的风险较高，应选择气管插管全身麻醉。随着代谢迅速、不易透过胎盘屏障的全麻药物的出现，剖宫产选择全身麻醉最大的风险不是对胎儿的影响，而是母体的困难气道和反流误吸，应谨慎权衡，困难气道管理技术不成熟的医疗单位可选择局部麻醉。腹横肌平面阻滞效果优于局部浸润麻醉，可考虑应用。侧腹壁由腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及它们的筋膜鞘组成。支配正中腹壁的神经走行于侧腹壁的腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层。在此处注入局麻药，即为腹横机平面阻滞。腹横机平面阻滞的进针点在由髂嵴、背阔肌、腹外斜肌组成的Petit三角。随着B超引导下神经阻滞技术的日趋成熟，B超引导下腹横机平面阻滞也日益普及，定位更加准确，阻滞效果更加完善。 图1一1腹横肌平而阻滞的解剖基础和B超下图像 硬膜外麻醉在血小板减少产妇的应用存在众多争议。部分学者支持硬膜外麻醉，因为孕妇血小板减少的特殊性以及孕产妇事实上的高凝状况。但国际标准化比值（INR）1.5，APTT40s，血小板计数50×109/L者应列为硬膜外麻的禁忌。 病例进展 经详细评估后，对此患者实施了细针穿刺单次蛛网膜下隙阻滞，注入0.75％布比卡因1.4mL+50％葡萄糖溶液0.2mL,阻滞平面上界控制于T8。术中阻滞完善，血流动力学平稳。顺利剖出一男婴，1min和5评分均为10分，术后给予静脉PCA。术后1天随访无运动感觉异常。 进阶病例 患者23岁，停经34周十2